Informatii generale
Glucoza este cel mai important monozaharid din sange. Rezulta din digestia carbohidratilor si din conversia hepatica a glicogenului in glucoza. Glucoza este un furnizor indispensabil de energie care sustine activitatea celulara. Cei doi hormoni care regleaza in mod direct nivelul glucozei in sange sunt glucagonul si insulina. Glucagonul accelereaza conversia glicogenului in glucoza si determina astfel cresterea glicemiei. Insulina creste permeabilitatea membranelor celulare la glucoza, transporta glucoza in celule (pentru metabolism), stimuleaza formarea glicogenului si reduce concentratia glucozei din sange. Alti hormoni care detin un rol important in metabolismul glucozei sunt: ACTH-ul, glucocorticoizii, adrenalina, tiroxina. Degradarea glucozei se realizeaza prin procesul de glicoliza.
Metabolismul glucozei poate fi alterat prin mai multe mecanisme: incapacitatea celulelor pancreatice beta de a secreta insulina, reducerea numarului receptorilor insulinici, malabsorbtia intestinala a glucozei, incapacitatea ficatului de a metaboliza glicogenul, modificarea concentratiei hormonilor implicati in metabolismul glucozei2;4-6.
Diabetul zaharat este o conditie definita prin nivelul hiperglicemiei care genereaza riscul de afectare a microcirculatiei (retinopatie, nefropatie si neuropatie). Se asociaza cu o speranta de viata redusa, o morbiditate semnificativa datorata complicatiilor microvasculare specifice, un risc crescut de complicatii macrovasculare (boala coronariana, accident vascular cerebral, arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare) si o calitate a vietii diminuata.
In absenta unui marker biologic mai specific pentru a defini diabetul determinarea glucozei plasmatice a ramas elementul de baza al criteriilor de diagnostic. Stabilirea valorilor cut-off pentru diagnosticul diabetului a fost consecinta analizei a doua seturi de informatii:
-nivelurile glucozei plasmatice asociate cu risc de complicatii microvasculare specifice, in special retinopatie;
-distributia in populatie a valorilor glucozei plasmatice.
Din 1965 Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a initiat publicarea de ghiduri pentru diagnosticul si clasificarea diabetului. Acestea au fost revizuite in 1998 si publicate sub denumirea de Ghid pentru Definitia, Diagnosticul si Clasificarea Diabetului Zaharat. Ca urmare a cresterii informatiei disponibile privind aceasta afectiune ADA (American Diabetes Association) a modificat in 2003 criteriile pentru diagnosticul hiperglicemiilor intermediare8.
Criteriile ADA (American Diabetes Association) pentru diagnosticul diabetului zaharat includ:
- Simptome sugestive (poliurie, polidipsie, scadere ponderala inexplicabila), la care se adauga o valoare a glucozei „random” >=200 mg/dL (>=11.1 mmol/L) sau
- Valoarea glicemiei bazale >=126 mg/dL (>=6.99 mmol/L) sau
- Valoarea glicemiei >=200 mg/dL la 2 ore dupa administrarea a 75g glucoza (in cadrul testului de toleranta la glucoza)1.
In absenta unei hiperglicemii cu decompensare metabolica acuta, criteriile 2 si 3 trebuie confirmate prin repetarea testarii in zile diferite. La acestea se adauga recomandarea recenta ADA (2010) de a include HbA1c in diagnosticul diabetului la o valoare cut-off de 6.5% (testul trebuie sa fie efectuat printr-o metoda standardizata DCCT: Diabetes Control and Complications Trial si certificata NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program).
Criteriile de diagnostic se aplica atat adultilor cat si copiilor1;7.
Recomandari pentru determinarea glucozei serice/plasmatice
• screening-ul, diagnosticul si monitorizarea diabetului zaharat;
• diagnosticul hipoglicemiei.
Se pot recolta 4 tipuri de probe:
- Glucoza plasmatica/serica determinata à jeun (bazala).
- Glucoza serica determinata la 2 ore postprandial.
- Glucoza plasmatica/serica determinata dintr-o proba de sange recoltata intr-un moment oarecare al zilei, indiferent de intervalul de la ultima masa („random”).
- Glucoza plasmatica/serica determinata in cadrul testului de toleranta la glucoza (la 2 ore dupa administrarea a 75 g glucoza) 1;2.
Screening-ul pentru diabet al persoanelor adulte asimptomatice va fi luat in considerare la categoriile supraponderale sau obeze (BMI ≥25 kg/m2) indiferent de varsta, precum si la cei care prezinta unul sau mai multi factori de risc pentru diabet:
-sedentarism;
-rude de gradul 1 cu DZ;
-antecedente de diabet zaharat gestational sau nastere de feti macrosomi (>4000g);
-apartenenta la rase sau grupuri etnice cu risc (afroamericani, asiatici-americani, nativi americani, hispanici-americani etc.);
-HTA (≥140/90 mmHg);
-nivel scazut de HDL-colesterol (<35 mg/dL) si/sau nivel crescut de trigliceride (>250 mg/dL);
-femei cu sindromul ovarelor polichistice;
-istoric de afectiuni cardiovasculare;
-scaderea tolerantei la glucoza la teste anterioare;
-alte conditii clinice asociate cu rezistenta la insulina (ex: acanthosis nigricans).
In absenta acestor criterii testarea pentru diabet va fi initiata la varsta de 45 ani. Daca se obtin rezultate normale la screening, testarea va fi repetata la intervale de maximum 3 ani (testarea mai frecventa va fi luata in considerare in functie de factorii de risc)1;7.
Pornind de la faptul ca incidenta DZ tip 2 a crescut dramatic la adolescenti in ultima decada, recomandarile ADA din 2010 includ si criterii de testare a copiilor asimptomatici: supraponderalitate, la care se adauga doi din urmatorii factori:
-istoric familial de DZ tip 2 la rude de gradul 1 sau 2;
-apartenenta la rase sau grupuri etnice cu risc (afroamericani, asiatici-americani, nativi americani, hispanici-americani etc.);
-semne de rezistenta la insulina sau conditii asociate cu rezistenta la insulina (ex: acanthosis nigricans, HTA, dislipidemie, sindromul ovarelor polichistice, dismaturitate);
– istoric de diabet zaharat matern sau diabet gestational in timpul sarcinii cu copilul in cauza.
Screening-ul va fi initiat la varsta de 10 ani sau la debutul pubertatii (daca aceasta se dezvolta la varste sub 10 ani). Testarea va fi repetata la intervale de 3 ani.
Pentru multe afectiuni exista o deosebire semnificativa intre testele de screening si cele de diagnostic. Diabetul constituie o exceptie: aceleasi teste sunt folosite atat pentru screening-ul cat si pentru diagnosticul diabetului7.
La noi in tara testul recomandat pentru screening-ul diabetului este glicemia à jeun din sange venos (plasma sau ser). Acest test este preferat pentru ca este rapid, usor de efectuat si are costuri scazute1.
Pregatirea pacientului in functie de tipul probei
A. À jeun (absenta aportului caloric in ultimele 8 ore)3.
B. Fara pregatire speciala; proba se va recolta la 2 ore dupa masa3.
C. Fara pregatire speciala; pacientul va mentiona timpul scurs de la ultima masa3.
D. Vezi recomandarile precizate la Testul de toleranta la glucoza per os.
La diabeticii cunoscuti recoltarea se face inaintea administrarii insulinei sau medicatiei hipoglicemiante4.
Specimen recoltat – sange venos4.
Recipient de recoltare – a) vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator sau, de preferat, b) vacutainer cu fluorura de sodiu/Na2EDTA4.
Prelucrarea necesara dupa recoltare – a) se separa serul prin centrifugare intr-un interval <2 ore de la recoltare. Conditii: centrifugarea se face numai dupa ce coagularea este completa, astfel incat sa nu existe resturi de fibrina; separarea serului trebuie sa fie completa.
Nota: Valoarea glicemiei scade cu vechimea probei in conditiile mentinerii probei necentrifugate la temperatura camerei.
Serul se analizeaza in maxim 8 ore; daca acest lucru nu este posibil, serul se stocheaza la 2-8°C sau la -18°C4;6.
b) combinatia inhibitor de glicoliza (fluorura de sodiu) + anticoagulant asigura o stabilitate de 24 ore a glucozei in sangele integral la temperatura camerei4.
Volum proba – a) minim 0.5 mL ser4.
Stabilitate proba – a) serul separat este stabil: 8 ore la 15- 25°C; 72 de ore la 2-8°C; 1 luna la -20°C3; b) proba de sange integral este stabila 24 ore la temperatura camerei; plasma separata are aceeasi stabilitate ca si serul separat4.
Metoda – spectrofotometrica (enzimatica colorimetrica)4.
Valori de referinta3
Interpretarea valorilor glicemiei bazale se efectueaza conform criteriilor ADA:
|
Interpretare valori glicemie bazala (mg/dL) |
|
|
Normal |
60-99 |
|
Glicemie bazala modificata (IFG) |
100-125 |
|
Diabet zaharat |
>= 126 |
Nota: Diagnosticul de diabet zaharat se va stabili pe baza a cel putin 2 valori crescute >= 126 ale glicemiei bazale obtinute in zile diferite.
Persoanele cu glicemie bazala modificata (impaired fasting glucose IFG) ca si cele cu cele cu intoleranta la glucoza (impaired glucose tolerance IGT, valori cuprinse intre 140 si 199 mg/dL la 2 ore dupa administrarea de glucoza) fac parte dintr-un grup intermediar, care, desi nu indeplineste criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat, prezinta niveluri ale glucozei prea mari pentru a fi considerate normale. Aceste persoane au fost incadrate anterior ca avand „prediabet”. Conform noilor recomandari ADA (2010), IFG si IGT nu trebuie considerate entitati clinice de sine-statoare ci mai degraba categorii de risc crescut pentru diabet si afectiuni cardiovasculare. IFG si IGT se asociaza cu obezitate (in special abdominala), hipertensiune arteriala si dislipidemie (trigliceride crescute si HDL-colesterol scazut). Cresterea activitatii fizice, scaderea ponderala si administrarea anumitor agenti farmacologici previn sau intarzie dezvoltarea diabetului la persoanele cu intoleranta la glucoza.
Trebuie mentionat faptul ca in 2003 ADA a redus valoarea cut-off pentru IFG de la 110 mg/dL la 100 mg/dL, unul dintre scopuri fiind acela ca prevalenta IFG sa se apropie de cea a IGT. OMS si alte organizatii preocupate de diabet nu au adoptat aceasta modificare7.
Monitorizarea pacientilor cu diabet zaharat
Un control glicemic optim reduce riscul de instalare a complicatiilor micro- si macrovasculare.
Tintele controlului glicemic la pacientii diabetici este mentionata in tabelul de mai jos1.
|
Optimal |
La limita |
Suboptimal |
|
|
HbA1c % |
<7 |
7-8.5 |
>8.5 |
|
Glicemie bazala |
70-126 |
126-144 |
>144 |
|
Glicemie la 2 ore postprandial |
<160 |
160-180 |
>180 |
Factor de conversie: mg/dl x 0.0555 = mmol/L4.
Valori critice2– nivel scazut: <40 mg/dL (femei si copii); <50 mg/dL (barbati), nivel crescut: >400 mg/dL.
Interpretarea rezultatelor
|
Cresteri |
| • diabet zaharat, • boala Cushing, • acromegalie/gigantism, • feocromocitom,• adenom hipofizar (secretor de hormon de crestere), • hemocromatoza, • pancreatita acuta/cronica,• neoplasm de pancreas, • glucagonom, • afectiuni renale cronice, • boala hepatica avansata, • deficienta de vitamina B1 (encefalopatia Wernicke), • stres acut emotional sau fizic (infarct miocardic, AVC, convulsii)2;5. |
|
Scaderi |
| • insulinom, • tumori extrapancreatice (ex. hepatom), • boala Addison, • hipopituitarism,• malabsorbtie, • necroza hepatica fuminanta (hepatita, intoxicatii), • prematuri, nou-nascuti din mame diabetice, • deficiente enzimatice (ex. galactozemie), • supradozaj insulinic, • hipoglicemie reactiva (hiperinsulinism indus alimentar, tulburari endocrine), • hipoglicemie postprandiala (dupa interventii chirurgicale gastrointestinale, intoleranta ereditara la fructoza, galactozemie)2;5. |
Limite si interferente
Pot sa apara cresteri usoare ale glicemiei in sarcina normala, la marii fumatori, obezi si persoanele sedentare. Efortul fizic intens poate genera hipoglicemie. Cresteri ale glicemei pot sa apara dupa anestezie, interventii chirurgicale si dupa administrare i.v. de glucoza.
Scaderi ale glucozei serice se pot inregistra la pacientii cu eritrocitoza (hematocrit >55%) sau leucocitoza marcata (leucemii).
• Medicamente:
Cresteri: ACTH, asparaginaza, agonisti beta adrenergici (ex. albuterol, isoproterenol, terbutalina), cafeina, calcitonina, corticosteroizi, diazoxid, diuretice (acetazolamida, clortalidona, acid etacrinic, furosemid, tiazide, triamteren), dopamina, epinefrina, estrogeni, fructoza, glucagon, indometacin, carbonat de litiu, morfina, acid nicotinic (doze mari), octreotid (somatostatin), contraceptive orale, fenotiazine, fenitoin, rifampin, streptozotocin, teofilina, tiabendazol, D- tiroxina3.
Scaderi: acetominofen (doze toxice), blocanti beta adrenergici, steroizi anabolizanti (la diabetici), antihistaminice, aspirina (doze toxice), bezafibrat, captopril, ciproteron, disopiramid, etanol, fenfluramina (la diabetici), analogi ai guanetidinei, indometacin (efecte variabile), marijuana, inhibitori MAO, nifedipina (neconcludent), pentamidina (dupa cateva zile), pivampicilina, protionamida, spironolactona, trometamina3.
Bibliografie
1. Diabetul zaharat tip 2. Ghid de practica pentru medicii de familie. Editura Infomedica, 2005.
2. Frances Fischbach. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed. 2009, 324-330.
3. Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed. 2009, 1239-1240.
4. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog.
5. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Glucose, Serum. www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.
6. Lothar Thomas. Blood glucose. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed. 1998, 131-139.
7. Standards of Medical Care in Diabetes – 2010. American Diabetes Association.
8. WHO 2006. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycaemia.
