Informatii generale si recomandari
Parodontita sau boala parodontala reprezinta inflamatia tesuturilor de sustinere a dintilor (parodontiului) si este o leziune ireversibila, care in timp duce la pierderea dintilor de pe arcadele dentare. Parodontita constituie faza evolutiva si/sau complicatia gingivitei.
Clasificarea parodontitei a cunoscut multe modificari in ultimii ani. In momentul de fata, specialistii in domeniu recunosc ca entitati distincte: parodontita cronica generalizata vs. localizata, parodontita agresiva generalizata vs. localizata, parodontita asociata cu boli sistemice, parodontita asociata cu leziuni endodontice si parodontita ulcero-necrotica. Dintre acestea, parodontita cronica este cea mai frecvent intalnita in populatia adulta1;4.
Alaturi de predispozitia genetica individuala a pacientului, care are o influenta majora asupra severitatii tabloului clinic, exista germeni asociati parodontitei care genereaza procesul inflamator. Cresterea acestor agenti patogeni anaerobi sau facultativ aerobi este favorizata de anaerobioza din spatiul parodontal6.
In placa subgingivala au fost identificate peste 500 specii bacteriene care constituie o nisa ecologica complexa. Sub influenta unor factori locali sau sistemici unele bacterii din biofilmul dentar subgingival devin agentii etiologici primari ai bolii parodontale. Aceste infectii polimicrobiene implica in majoritatea cazurilor patogeni parodontali Gram-negativi anaerobi care actioneaza sinergic. Cele mai frecvent implicate bacterii sunt: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus (Tannerella forsythensis), Treponema denticola, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Capnocytophaga spp. Esecul eliminarii acestor bacterii este asociat cu progresia bolii si un raspuns slab la tratament1;6. Astfel, agentii patogeni parodontali produc numerosi factori de virulenta care faciliteaza colonizarea zonelor subgingivale si rezistenta la mecanismele de aparare ale gazdei conducand in final la distrugerea tesuturilor de sustinere a dintilor. Desi A. actinomycetemcomitans se asociaza cu parodontita agresiva localizata, P. gingivalis este considerat agentul etiologic major al parodontitei cronice. Studii recente au demonstrat prezenta unor asocieri specifice intre bacteriile patogene parodontale implicate in debutul si progresia bolii. Spre exemplu, a fost raportata o asociere intre Bacteroides forsythus si C. rectus in cazurile de parodontita agresiva. De asemenea, Sokranski si colaboratorii au aratat ca asocierea dintre P. gingivalis, T. denticola si B. forsythus (asa-zisul „complex rosu”) este implicata puternic in fazele active destructive ale parodontitei cronice4.
In majoritatea cazurilor, bacteriile mentionate se transmit prin intermediul salivei la membrii unei familii. Raspandirea intrafamiliala a A. actinomycetemcomitans si P. gingivalis ar putea sa justifice aplicarea tratamentului intregii familii, in scopul prevenirii reinfectarii cu patogenii parodontali2.
Desi prezenta agentilor patogeni este esentiala pentru debutul parodontitei, aceste organisme nu sunt suficiente pentru a determina progresia bolii. Raspunsul imun al gazdei este implicat in modularea evolutiei catre destructie tisulara sau vindecare. Productia excesiva a unor mediatori ca interleukina-1-β, factorul de necroza tumorala si prostaglandinele genereaza un proces inflamator persistent care sta la originea destructiei tisulare4.
Indepartarea mecanica a biofilmului dentar si eliminarea factorilor iritanti locali constituie baza terapiilor parodontale initiale. Totusi, acest protocol terapeutic are limitele sale. Nu toti pacientii sau toate regiunile dentare raspund favorabil si uniform la terapia mecanica conventionala. Eficacitatea redusa a terapiei poate fi explicata de o serie de factori (locali sau generali) care tin de gazda, forma de boala si compozitia biofilmului. De asemenea, agentii patogeni nu sunt localizati numai in placa dentara ci si pe fata dorsala a limbii sau alte zone ale mucoasei bucale. Pentru a preveni reinfectia regiunilor tratate terapia trebuie sa afecteze toti patogenii din cavitatea buco-faringiana2.
Avand in vedere natura infectioasa a parodontitei si a limitelor terapiei mecanice folosirea antibioticelor este justificata in anumite forme de boala1;2;4.
Antibioticele pot fi administrate local sau sistemic. Desi prin tratamentul local se elimina riscul reactiilor adverse sistemice exista dezavantajul ca rezervoarele de patogeni nu sunt complet eliminate si se poate produce recolonizarea zonelor tratate. Antibioticele administrate sistemic penetreaza la nivelul pungii parodontale si ataca bacteriile care nu sunt afectate de tratamentul mecanic si de antibioticoterapia locala. In plus, acestea pot suprima si organismele patogene localizate la nivelul limbii si in alte zone ale cavitatii bucale, asigurand eradicarea infectiilor si prevenirea recurentelor.
Decizia de a opta pentru un tratament antibiotic local sau sistemic va fi luata de catre medicul stomatolog dupa evaluarea corecta a beneficiilor (tratarea pacientilor cu parodontita refractara la tratamentul conventional) vs. reactii adverse (riscul de dezvoltare a unor specii bacteriene rezistente sau de infectii fungice)4.
Conform Academiei Americane de Parodontologie tratamentul cu antibiotice pe cale sistemica prezinta urmatoarele indicatii:
– parodontite refractare, rezistente la tratamentul mecanic conventional;
– parodontite acute cu evolutie accelerata (catre forme necrotice si abcese parodontale)
– parodontite agresive.
De asemenea, pacientii fumatori pot beneficia de antibioticoterapie sistemica in asociere cu tratamentul mecanic. Mai mult, parodontita cauzata de Actinobacillus actinomycetemcomitans necesita adesea tratament antibiotic deoarece bacteria este raspandita pe toate suprafetele membranei mucoase a cavitatii bucale si poate invada tesuturile moi4;6.
O alta indicatie de tratament antibiotic sunt infectiile periimplant6.
Pentru aplicarea unei antibioticoterapii tintite si evitarea prescrierii unor medicamente ineficiente anumite categorii de pacienti pot beneficia de teste pentru identificarea bacteriilor patogene2.
Testele micro-IDent efectuate in laboratorul nostru au la baza tehnica polimerizarii in lant (PCR) si prezinta o specificitate inalta pentru identificarea bacteriilor parodontopatogene si stabilirea cantitatii lor relative. Testele sunt de asemenea mai sensibile decat cultura bacteriana deoarece identifica germenii dupa ADN, indiferent de viabilitatea acestora (bacteriile anaerobe rezista adesea foarte putin in cursul transportului catre laborator si culturile pot da rezultate fals negative pentru patogenii parodontali).
Testul micro-IDent A face posibila determinarea celor cinci markeri importanti parodotogeni: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus si Treponema denticola). In unele cazuri de parodontita spectrul de diagnostic poate fi largit prin determinarea altor 6 germeni: Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum si Capnocytophaga spp (testul micro-IDent B).
Ca o concluzie, testele micro-IDent sunt utile pentru:
– identificarea zonelor cu risc si recunoasterea precoce a recidivelor;
– alegerea antibioticului adecvat si documentarea succesului terapeutic;
– evaluarea riscului de implant nereusit inaintea tratamentului.
Mai mult, cunoasterea situatiei microbiologice permite o terapie precoce care impiedica aparitia sau progresia bolii6.
Specimen recoltat – prelevarea probei se face de catre medicul stomatolog cu ajutorul betisoarelor de hartie continute in trusa de recoltare, obligatoriu inaintea tratamentului mecanic sau cu antibiotice. Cu ajutorul unei pense sterile se introduce un betisor in punga parodontala pana la baza acesteia (adancimea pungii parodontale trebuie sa fie de cel putin 4 mm). Betisorul va ramane pe loc timp de 10 secunde, dupa care va fi retras si introdus in intr-un tub de transfer. Se pot recolta maxim 4 probe din pungi parodontale diferite. Toate betisoarele provenite de la acelasi pacient vor fi introduse intr-un singur tub de transfer. Tubul va fi plasat in trusa albastra de recoltare impreuna cu o fisa care contine datele pacientului.
Transportul catre laborator nu ridica probleme, fiind vorba de determinarea ADN3;5;6.
Stabilitate proba – 1 saptamana la 2-8°C3.
Metoda – reactie de polimerizare in lant (PCR) de tip multiplex cu detectie colorimetrica3.
Valori de referinta3;6
Micro-IDent A
| Denumire patogen parodontal | Detectie ADN |
| Actinobacillus actinomycetemcomitans | Negativ |
| Porphyromonas gingivalis | Negativ |
| Prevotella intermedia | Negativ |
| Bacteroides forsythus | Negativ |
| Treponema denticola | Negativ |
Interpretarea rezultatelor
In cazul detectiilor ADN pozitive, pentru fiecare bacterie patogena rezultatul va fi raportat astfel:
“slab pozitiv”, “pozitiv”, “intens pozitiv”. Aceste moduri de comunicare se coreleaza cu cantitatea de germeni identificati in proba.
Pentru orientarea medicului stomatolog prezentam mai jos cateva posibile scheme de tratament antibiotic in functie de patogenii identificati, recomandate de Societatea Germana de Medicina Dentara in cazurile de parodontita marginala:
Schema recomandata de DGZMK (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde) Nach Flemming & Karch, iunie 1998.
| Antibiotic | Mod de administrare si indicatii |
Doze administrate |
||
| Metronidazol | Sistemic
Local |
Parodontita generalizata cu detectie pozitiva pentru Pg, Bf, Td, Pi, (Pm***), Fn si la care nu s-au depistat Aa, Ec****, Cs****.
Numai in cazul modificarilor localizate si a detectiei pozitive de bacterii patogene. |
3 x 400 mg/zi |
8 zile |
| Clindamicina* | Sistemic | Parodontita generalizata cu detectie pozitiva pentru Pg, Bf, Td, Pi, Pm, Fn si la care nu s-au depistat Aa, Ec****, Cs****. | 4 x 300 mg/zisau
2 x 600 mg/zi |
7 zile |
| Amoxicilina | Sistemic | Parodontita generalizata cu detectie pozitiva pentru Aa, Ec****, Cs****. | 3 x 500 mg/zi |
8 zile |
| Amoxicilina +Metronidazol** | Sistemic | Parodontita generalizata cu detectie pozitiva pentru Pg, Bf, Td, Pi, Pm, Fn, Cr, En si la care nu s-au depistat Aa, Ec****, Cs****. | 3 x 500 mg/zi(Amoxicilina)
3 x 400 mg/zi (Metronidazol) |
8 zile |
| Ampicilina/Sulbactam | Sistemic | Parodontita generalizata cu detectie pozitiva pentru Pg, Bf, Td, Pi, Pm, Fn, Ec, Cs si la care nu s-a depistat Aa; doar in caz de alergii la Metronidazol/Clindamicina. | 3 x 375 mg/zi |
10 zile |
| Claritromicina | Sistemic | Numai in cazurile de detectie pozitiva pentru Cr**** si/sau En****. | 2 x 250 mg/zi |
7 zile |
| Doxiciclina* | Sistemic
Local |
In cazul detectiei pozitive de patogeni facultativ anaerobi (mai ales Aa); efectul este incert in cazul bacteriilor strict anaerobe (Pg, Bf, Td, Pi, Pm, Fn, En); se indica doar in cazurile de alergie la Metronidazol, Clindamicina, Amoxicilina.Numai in cazul modificarilor localizate si a detectiei pozitive de bacterii patogene | 1 x 200 mg/zi(in prima zi)
1 x 100 mg/zi |
20 zile |
Completare a schemei (dupa Jervøe-Storm et al. – ZMK 3/2000).
| Antibiotic | Indicatii |
Doze administrate |
|
| Ciprofloxacin* | Inlocuieste amoxicilina in cazurile de alergie la peniciline | 2 x 500 mg/zi |
10 zile |
| Metronidazol +Ciprofloxacin* | Infectii mixte cu Aa si bacterii strict anaerobe (Pi, Pg, Bf, Td, etc) la pacientii alergici la peniciline. | 2 x 500 mg/zi2 x 500 mg/zi |
8 zile |
Aa Actinobacillus actinomycetemcomitans Pm Peptostreptococcus micros
Pg Porphyromonas gingivalis Fn Fusobacterium nucleatum
Bf Bacteroides forsythus Cr Campylobacter rectus
Td Treponema denticola En Eubacterium nodatum
Pi Prevotella intermedia Ec Eikenella corrodens
Cs Capnocytophaga spp.
* Doar in cazurile de alergie la antibiotice alternative
** Asocierea clasica de antibiotice “Cocktail Winkelhoff” (van Winkelhoff et al. 1989, J Clin
Periodontol, Vol.16: 128-131) recomanda 3 x 375 mg/zi Amoxicilina si 3 x 250 mg/zi
Metronidazol timp de 8 zile. DGZMK recomanda folosirea unor doze mai mari insa pot fi
folosite si dozele mai mici.
*** In cazul unei detectii “intens pozitive“ pentru Pm se prefera administrarea de Clindamicina
datorita rezistentei bacteriene potentiale.
**** In cazul unor detectii “intens pozitive“ si a unor elemente clinice relevante6.
Bibliografie
1. Kenneth S. Kornman, D. D.S., Ph.D. Diagnostic and Prognostic Tests for Oral Diseases: Practical Applications. In Journal of Dental Education, May 2005, vol.69, no.5, 498-/508.
2. Jørgen Slots, Michael G. Jorgensen. Efficient Antimicrobial Treatment in Periodontal Maintenance Care. In J Am Dent Assoc, 2000, vol 131, No.9, 1293-1304.
3. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2008. Ref Type: Catalog.
4. Philippe Bidault, Fatiha Chandad, Daniel Grenier. Szstemic Antibiotic Therapy in the Treatment of Periodontitis. In Journal of the Canadian Dental Association (JCDA), July/August 2007, vol.73, No.6, 515-519.
5. www.hain-diagnostics.com. Products – microIDent.
6. www.zahnarzt/diagnostic.de. Nachweiss von parodontitis-assoziierten Keimen.
