Informații generale și recomandări pentru determinarea albuminuriei – rata de excreție în 24 ore
Albumina, o proteină non-glicolizată cu greutate moleculară de 66000 D este o componentă importantă în sânge, lichid cefalo-rahidian și urină1.
În mod normal, membrana glomerulară împiedică pasajul albuminei din sânge în filtratul glomerular, astfel că în urină se găsesc cantități foarte mici de albumină. La pacienții cu bolii renale se întâlnesc însă pierderi anormale de albumină în urină2.
Boala cronică de rinichi (Chronic Kidney Disease = CKD) este definită prin prezența unor anomalii în structura sau funcția rinichiului care persistă > 3 luni și care au implicații asupra sănătății indivizilor.
În tabelul de mai jos sunt prezentate criteriile pentru diagnosticul bolii cronice de rinichi:
| Markeri ai afectării renale (unul sau mai mulți) | Albuminuria (raport albumină/creatinină ≥ 30 mg/g sau o rată de excreție a albuminei ≥ 30 mg/24 h) |
| Anomalii ale sedimentului urinar | |
| Tulburări ale electroliților sau alte anomalii datorate afecțiunilor tubulare | |
| Anomalii detectate la examenul histopatologic | |
| Anomalii structurale detectate imagistic | |
| Istoric de transplant renal | |
| Rată a filtrării glomerulare scăzută | <60 mil/min/1.73 m2 |
| Pentru diagnostic este necesară prezența oricăruia dintre criterii care persistă > 3 luni. | |
Din mai multe motive, la adult se preferă albuminuria în locul proteinuriei (cantitatea de proteine totale din urină) ca marker de evaluare a afectării renale:
- albumina este principalul component al proteinelor urinare în majoritatea afecțiunilor renale; recomandările recente de determinare a proteinelor urinare pun accent pe cuantificarea albuminuriei mai degrabă decât pe cea a proteinuriei totale;
- testele de determinare a proteinelor totale urinare prezintă în general sensibilitate și precizie reduse la valori mici, astfel că pot să se producă creșteri relativ mari ale albuminuriei fără ca acestea să provoace o creștere măsurabilă a proteinelor totale urinare;
- date epidemiologice recente din studii internaționale au demonstrat prezența unei corelații strânse între cantitatea de albumină urinară, gradul afectării renale și riscul cardiovascular;
- recomandări recente din ghidul KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) clasifică bolile renale în funcție de nivelul albuminuriei.
Albuminuria este un marker precoce al afecțiunilor glomerulare, inclusiv pentru glomeruloscleroza diabetică, unde precede de obicei reducerea ratei de filtrare glomerulară. Este de asemenea un marker pentru glomeruloscleroza hipertensivă, însă în acest caz albuminuria se instalează în special după reducerea ratei de flitrare glomerulară.
Albuminuria se asociază adesea cu hipertensiunea, obezitatea și bolile vasculare, condiții în care patologia renală subiacentă poate să nu fie evidentă.
Valorile albuminuriei sunt exprimate în general ca rată a pierderii urinare – rata de excreție a albuminei (Albumin Excretion Rate = AER) deși în sensul strict fiziologic albumina nu este „excretată”.
Pentru AER a fost aleasă o valoare ≥ 30 mg/24 h ce persistă > 3 luni ca indicator al bolii cronice de rinichi. Se consideră că această valoare este aproximativ echivalentă cu un raport albumină/creatinină (Albumin to Creatinine ratio = ACR) ≥ 30 mg/g, calculat într-o probă de urină spontană. Motivele alegerii acestei valori prag sunt următoarele:
• Valoarea AER ≥ 30 mg/24 h (ACR≥ 30 mg/g sau ≥ 3 mg/mmol) este de 3 ori mai mare decât valoarea normală a albuminuriei la adulții tineri – AER 10 mg/24 h (ACR 10 mg/g sau 1 mg/mmol);
• O valoare AER ≥ 30 mg/24 h (ACR≥ 30 mg/g sau ≥ 3 mg/mmol) poate fi uneori detectată ca „urme fine de albumină” la determinările efectuate cu ajutorul strip-urilor urinare;
• O valoare AER ≥ 30 mg/24 h (ACR≥ 30 mg/g sau ≥ 3 mg/mmol) este asociată cu un risc crescut complicații ale CKD.
Prin urmare, ghidul KDIGO recomandă determinarea albuminei urinare pentru evalurea pierderii glomerulare de proteine la adult, utilizarea acestui test având capacitatea de a îmbunătăți detectarea precoce și monitorizarea afecțiunilor renale. Determinarea albuminei urinare reprezintă un instrument mai sensibil și mai specific pentru depistarea modificărilor de permeabilitate glomerulară comparativ cu proteinele totale urinare. Mai mult, studiile CKD Prognosis Consortium, Nord-Trøndelag Health Study [HUNT 2], Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease [PREVEND] au demonstrat corelația strânsă între albuminuria crescută și evoluția bolii cronice de rinichi.
În ceea ce privește frecvența testării, la pacienții cu boală cronică de rinichi ghidul KDIGO recomandă monitorizarea albuminuriei (împreună cu rata filtrării glomerulare) cel puțin o dată pe an. Testul va fi efectuat mai frecvent în situațiile în care există un risc mai mare de progresie a bolii (rată scăzută a filtrării glomerulare și albuminurie crescută) și/sau în cazurile în care determinarea va influența deciziile terapeutice (glomerulonefrite sau niveluri crescute de albuminurie)3.
American Diabetes Association (ADA) recomandă pentru screening-ul nefropatiei diabetice determinarea anuală a albuminuriei la persoanele cu diabet zaharat tip 1 și cu o evoluție a bolii ≥ 5 ani precum și la toate persoanele cu diabet zaharat tip 2 începând cu momentul diagnosticului4.
În practică, ghidul recomandă ca test de primă linie determinarea raportului albumină/creatinină (ACR) într-o probă de urină spontană. Este de preferat să fie recoltată prima urină de dimineață deoarece aceasta reflectă excreția de proteine în 24 ore, are o variabilitate intraindividuală redusă și este necesară pentru excluderea diagnosticului de proteinurie ortostatică (posturală). Totuși este acceptată și o probă de urină spontană dacă prima urină de dimineață nu este disponibilă. Excreția urinară de creatinină fiind relativ constantă în cursul zilei este utilizată pentru a corecta variațiile concentrației urinare de albumină. Totuși în situațiile în care în care ACR are o acuratețe mai mică (variații în excreția urinară a creatininei, ca de exemplu în injuria renală acută) sau atunci când este necesară o estimare mai precisă a albuminuriei se va determina AER în urina din 24 ore.
O altă mențiune a ghidului este aceea de a nu se mai folosi termenul de „microalbuminurie”.
Pentru populația pediatrică recomandările ghidului KDIGO sunt diferite. Spre deosebire de adulți, la copii nu există dovezi privind superioritatea testului de determinare a albuminei urinare în stabilirea prognosticului bolii cronice de rinichi și a riscului cardiovascular. În plus, majoritatea copiilor cu boală renală cronică prezintă anomalii congenitale ale aparatului urinar, predominând afecțiunile tubulare în care se excretă în principal proteina Tamm-Horsfall și alte proteine cu greutate moleculară mică. Din acest motive se preferă determinarea proteinuriei în locul albuminuriei3.
Pregătire pacient – va evita exercițiile fizice înainte de recoltare6.
Specimen recoltat – urina din 24 ore: la ora 7 dimineața pacientul urinează și nu reține această urină; apoi, colectează într-un vas de plastic toate emisiunile de urină până la ora 7 dimineața în ziua următoare, inclusiv; omogenizează urina recoltată; măsoară întreaga cantitate; reține 100 ml în pahar de plastic de unică folosință, pentru urină6.
Recipient de recoltare – vas de plastic de 2-3 L și pahar de plastic pentru urină (unică folosință) sau eprubetă de urină (unică folosință), pe care se notează cantitatea totală de urină din 24 ore6.
Cantitate recoltată – toată urina din 24 ore, din care se rețin 100 mL (pahar) sau 10 mL (eprubetă)6.
Prelucrare necesară după recoltare – se lucrează imediat sau se păstrează la 2-4ºC5.
Stabilitate probă -7 zile la 2-4ºC6.
Metodă – imunoturbidimetrică6.
Valori de referință și interpretarea rezultatelor
Categoriile de albuminurie (exprimată ca AER) conform ghidului KDIGO 2012:
A1 <30 mg/24 ore: albuminurie normală sau ușor crescută
A2 30-300 mg/24 ore: albuminurile moderată
A3 >300 mg/24 ore: albuminurie severă.
Grupul de lucru care a elaborat ghidul menționează că pentru o mai bună stratificare a riscului ar putea fi necesară delimitarea unor subdiviziuni în categoriile A1 și A3. În mod specific, proteinuria ce caracterizează sindromul nefrotic (AER > 2200 mg/24 h, ACR > 2200 mg/g) conferă riscuri suplimentare.
Valorile AER vor fi exprimate ca număr întreg.
Este important de menționat faptul că excreția albuminei prezintă variabilitate biologică considerabilă și poate fi crescută ca urmare a unei diversități de factori fiziologici și patologici. Din aceste motive, se recomandă a fi confirmate valorile crescute ale ratei de excreție a albuminei în urina de 24 ore3.
Limita de detecție – 3 mg/L (0.046 μmol/L)6.
În interpretarea rezultatelor se ține cont de următoarele situații care pot induce albuminurie tranzitorie: infecții urinare, hematurie, efort fizic intens în special în ortostatism, sarcină, febră, inflamații1;2;3;5.
- Medicamente
Creșteri: amikacină, calcitriol, carbamazepin, cisplatin, contraceptive orale, diazoxid, doxorubicină, gentamicină, litiu, naproxen, nifedipină, norfloxacin, ofloxacin, verapamil.
Scăderi : atenolol, captopril, furosemid, ibuprofen, inhibitori ai enzimei de conversie7.
Bibliografie
