Informații generale
Urolitiaza reprezintă o condiție frecvent întâlnită în practica medicală. Astfel, se estimează o prevalență de 5% a calculior urinari în populația generală, cu o incidență anuală de aproximativ 1%. Bărbații sunt afectați de 2-3 ori mai frecvent decât femeile prezentând primul episod al bolii la o vârstă medie de 30 ani. Femeile înregistrează două vârfuri în ceea ce privește vârsta de debut, la 35 și respectiv 55 ani. Fără aplicarea unui tratment preventiv rata de recurență a calculilor de oxalat de calciu crește în timp, ajungând până la 50% în decurs de 10 ani.
Calculii renali sunt depozite minerale cristaline ce se formează în rinichi. Aceștia se dezvoltă din cristale microscopice în anșa lui Henle, tubii distali sau colectori se pot mări dând naștere la fragmente vizibile1. Primul fenomen în apariția calculilor este suprasaturarea urinei în următorii constituenți: calciu, oxalat și acid uric. Cristalele sau corpii străini constituie un centru în jurul căruia ionii din urina suprasaturată formează structuri cristaline microscopice2.
Alături de concentrația crescută de ioni în urină, scăderea volumului și pH-ului urinei precum și reducerea nivelului substanțelor care inhibă în mod natural formarea calculilor (citrat, magneziu, mucoproteinele Tamm-Horsfall, bikunin) reprezintă factori favorizanți pentru dezvoltarea urolitiazei1.
În funcție de cantitatea și tipul materialului care cristalizează precum și de locul în care se produce acest fenomen, calculii pot avea o formă rotundă, ascuțită sau un aspect neregulat, ramificat (calcul coraliform). De asemenea dimensiunea calculilor poate varia foarte mult astfel că aceștia pot fi la fel de mici ca un grăunte de nisip sau pot avea mărimea unei perle.
Compoziția calculului depinde de tipul substanțelor prezente în exces. Poate fi vorba de o singură substanță chimică sau de compuși diferiți dispuși în mai multe straturi (compoziția centrului poate fi complet diferită de aceea a straturilor periferice).
În majoritatea cazurilor (95-97% din cazuri) calculii renali au în compoziția lor următorii compuși chimici:
Aproximativ 75% dintre calculi conțin calciu.
Mai puțin frecvent, calculii pot fi compuși din:
• cistină (ca urmare a unei tulburări erediatre în excreția cistinei);
• medicamente diverse: guaifenezin, indinavir, triamteren, atazanavir, sulfamide3.
Suprasaturarea urinei reprezintă cauza cea mai probabilă a calculior de acid uric și cistină însă calculii ce conțin calciu pot avea o etiologie mai complexă.
Cel de-al doilea fenomen, care este cu mare probabilitate responsabil de formarea calculilor de oxalat de calciu, constă în depunerea materialului litiazic intr-un centru de fosfat de calciu de pe o papila renala – placa Randall. Fosfatul de calciu precipită în membrana bazală a anșei Henle, erodează interstițiul și se acumulează apoi în spațiul subepitelial al papilei renale. Depozitele subepiteliale formate, cunoscute de mult timp sub numele de placi Randall, penetrează în final în uroteliul papilar. Treptat, se depun pe acest substrat matricea calculului, fosfatii și oxalații de calciu dând naștere calcului urinar2.
În tabelul de mai jos sunt prezentați factorii de risc și mecanismele prin care aceștia contribuie la dezvoltarea urolitiazei1:
| Factori de risc | Mecanisme |
| Afecțiuni intestinale | Induc ↓ volumului urinar și a pH-ului, hiperoxalurie, hipocitraturie |
| Consum excesiv de carne (inclusiv de pui) | Acidifiaza urina, ↓ citratul și determină hiperuricozurie |
| Consum excesiv de oxalați | Favorizează hiperoxaluria |
| Dietă hipersodată | Favorizează hipercalciuria |
| Istoricul familial pozitiv | Predispozitia genetică |
| Rezistența la insulină | Induce tulburări in metabolismul amoniacului și modifică astfel pH-ul urinar |
| Gută | Favorizează hiperuricozuria |
| Scăderea volumului urinar | Favorizează suprasaturarea urinei în constituenții care participă la formarea calculilor |
| Obezitatea | Poate favoriza hipercalciuria; efecte similare consumului excesiv de carne |
| Hiperparatiroidismul primar | Induce hipercalciurie persistentă |
| Imobilizarea prelungită | Turnoverul osos induce hipercalciurie |
| Acidoza tubulară renală (tip 1) | Urina alcalină favorizează suprasaturarea în fosfat de calciu și determină pierderea citratului |
Evaluarea inițială a unui pacient cu urolitiază trebuie să includă alături de o anamneză riguroasă și investigații de laborator, cum ar fi:
Recomandări pentru analiza calculilor renali – stabilirea compoziției chimice a calculului in vederea unui tratament adecvat și instituirea măsurilor de profilaxie la pacienții cu litiază renală recurentă. Analiza se poate efectua atât pe calculi eliminați spontan cât și pe cei extirpați chirugical3;5.
Recipient de transport – după eliminare sau extirpare calculul trebuie lăsat să se usuce după care este introdus într-un recipeint curat; nu se vor adăuga alte substanțe și nu se va fixa cu scotch6.
Metodă – analiza chimică a calculior după mojararea până în stadiul de pulbere; va fi analizată prezența următorilor compuși: oxalat de calciu, urați, fosfați, magneziu, cistină6.
Raportarea și interpretarea rezultatelor
Interpretarea analizei calculilor renali este complexă și prezintă implicații terapeutice:
- calculi ce conțin calciu: creșterea aportului de lichide pentru a asigura un volum de urină >2L în 24 ore; reducerea ingestiei de sare (<2300 mg sodiu/zi); reducerea consumului de proteine de origine animală, consum moderat de calciu (1000-1200 mg /zi) – nu se va recomanda dietă cu conținut redus în calciu deoarece poate determina tulburări ale metabolismului osos; consum moderat de alimente cu un conținut ridicat de oxalați (spanac, căpșuni, nuci, rubarbă, germeni de grâu, ciocolata neagră, cacao, ceai-decoct) cu limitarea ingestiei de vitamina C (<1000 mg sodiu/zi); consum crescut de băuturi cu conținut crescut în citrați (limonadă, suc de portocale) – această ultimă recomandare este însă controversată. Dacă pacienții prezintă niveluri scăzute de citrat urinar se poate administra citrat de potasiu. Pacienții cu hipercalciurie refractară la dieta hiposodată pot beneficia de tratamentul cu diuretice tiazide.
- calculi formați predominant din acid uric: creșterea aportului de lichide pentru a asigura un volum de urină >2L în 24 ore; reducerea consumului de proteine animale; alcalinizarea urinei la un pH>6 pentru a crește solubilitatea acidului uric (citratul de potasiu reprezintă o alternativă la bicarbonatul de sodiu). Pacienților cu gută sau cu hiperuricozurie refractară la dietă li se va administra allopurinol.
- calculi formați din struvit: investigarea și tratarea infecției tractului urinar pentru a preveni formarea calculilor.
- calculi de cistină: creșterea aportului de lichide pentru asigura un volum de urină >2L în 24 ore; alcalinizarea urinei la un pH>6.5-7; eventual administrarea de chelatori de cistină (D-penicilamina, tiopronin)1;4;5.
Bibliografie
