Informaţii generale şi recomandări pentru efectuarea testului
Heparina nefracţionată (standard) şi heparinele cu greutate moleculară mică (LMWH=low molecular weight heparin) sunt anticoagulante utilizate pentru tratamentul şi profilaxia bolilor tromboembolice. Monitorizarea terapeutică este necesară datorită variabilităţii interindividuale a răspunsului la tratament4.
▪ Heparina nefracţionată este un amestec heterogen de glicozaminoglicani care se leagă de antitrombină printr-o secvenţă pentazaharidică unică şi catalizează inactivarea trombinei, FXa şi a altor factori de coagulare. In plus heparina se leagă de celulele endoteliale, macrofage şi o serie de proteine plasmatice, fenomen care contribuie la variabilitatea răspunsului anticoagulant la pacienţii cu boală tromboembolică şi la fenomenul de laborator al “rezistenţei la heparină”. De asemenea cinetica complexă a clearance-ului heparinei duce la un răspuns anticoagulant nonlinear la dozele terapeutice de heparină, atât intensitatea, cât şi durata efectului crescând disproporţionat odată cu creşterea dozei2.
Riscul hemoragic asociat tratamentului cu heparină creşte cu doza şi cu administrarea concomitentă de agenţi fibrinolitici. De asemenea riscul hemoragic este asociat cu chirurgia recentă, traumatisme, proceduri invazive şi defecte hemostatice concomitente. Investigatorii au raportat o relaţie între doza de heparină administrată şi atât eficacitatea, cât şi siguranţa tratamentului. Deoarece răspunsul anticoagulant variază de la pacient la pacient, practica standard este de a monitoriza tratamentul cu heparină şi de a ajusta dozele pe baza rezultatelor testelor de coagulare conform unui protocol2.
Tratamentul trombembolismului venos este situaţia cea mai întâlnită în care este monitorizat tratamentul cu heparină. Monitorizarea este recomandată pentru asigurarea că nivelul heparinei este în intervalul terapeutic şi, prezumtiv, minimizarea riscului de recurenţă sau extensie a trombozei3.
Atunci când se utilizează doze terapeutice de heparină, testul uzual pentru monitorizarea activităţii anticoagulante a heparinei este aPTT. Pentru monitorizarea dozelor mai mari de heparină utilizate în intervenţiile coranariene percutanate şi by-pass-ul cardiopulmonar se utilizează timpul de coagulare activat (ACT, activated clotting time), aPTT fiind aproape incoagulabil în aceste situaţii2.
Pe baza unui studiu retrospectiv din 1972 care a sugerat că un aPTT de 1.5-2.5 ori valoarea de control reduce riscul de trombembolism recurent, acest interval terapeutic pentru aPTT a devenit larg acceptat. Totuşi relevanţa clinică a acestui interval nu a fost validată în studii randomizate, iar, datorită sensibilităţii diferite a reactivilor de aPTT la heparină, folosirea unui raport fix al aPTT pentru toţi reactivii nu este potrivită. Astfel, fiecare laborator trebuie să-şi stabilească intervalul terapeutic al aPTT în funcţie de reactivul şi coagulometrul folosite. CAP (College of American Pathologists) şi ACCP (American College of Chest Physicians) recomandă ca intervalul terapeutic al aPTT să fie stabilit prin măsurarea directă a activităţii heparinei fie printr-un test de inhibiţie a FXa, fie prin titrarea protaminei. În studiul respectiv care a stabilit intervalul terapeutic al aPTT, un raport de 1.5-2.5 a corespuns unui nivel de heparină de 0.2-0.4 U măsurat prin titrare cu protamină si 0.3-0.7 U măsurat printr-un test de activitate anti-FXa. Această informaţie limitată a constituit baza desemnării intervalului terapeutic al heparinei ca fiind 0.3-0.7 anti-FXa U de heparina/mL. Pentru tratamentul trombozei venoase este rezonabil să se stabilească un interval pentru aPTT care să corespundă unui nivel al heparinei de 0.3-0.7 U anti-FXa (sau 0.2-0.4 U prin titrare cu protamină)2,3.
Unii autori sugerează că testul anti-FXa ar fi mai bun pentru monitorizarea tratamentului cu heparină, dar sunt puţine date clinice care să susţină acest lucru. Datele actuale sugerează că strategiile de dozare a heparinei pe baza greutăţii ar fi mai importante decât monitorizarea de laborator în determinarea rezultatului tratamentului cu heparină3.
Există anumite situaţii care complică utilizarea aPTT pentru monitorizarea tratamentului cu heparină.
O primă categorie este reprezentată de factorii care modifică biodisponibilitatea heparinei: vârsta înaintată, obezitatea, modificări ale proteinelor de legare a heparinei, boli hepatice, renale, “rezistenţa la heparină” – termen utilizat pentru a descrie situaţia în care pacienţii necesită doze neobişnuit de mari de heparină pentru a obţine un aPTT terapeutic1,2,4.
O altă categorie este reprezentată de factorii care alterează răspunsul aPTT la heparină: nivelele crescute de FVIII şi fibrinogen, nivelurile scăzute de antitrombina, scăderea uşoară a mai multor factori de coagulare (cum ar fi stadiul precoce al unei coagulopatii de consum, tratamentul cu anticoagulante orale)4.
Ultima categorie este reprezentată de condiţiile asociate cu un aPTT prelungit în absenţa tratamentului cu heparină: prezenţa lupusului anticoagulant, deficitul de factori de contact ai coagulării4.
În toate aceste cazuri testul pentru anti-FXa poate fi mai potrivit pentru monitorizarea tratamentului cu heparină.
▪ LMWH sunt derivate din heparină prin depolimerizare chimică sau enzimatică. Diferitele LMWH aprobate în Statele Unite, Canada şi Europa includ: dalteparin (Fragmin), enoxaparin sodium (Lovenox/Clexane), nadroparin calcium (Fraxiparin), tinzaparin (Innohep). Ca şi heparina, LMWH produc efectul anticoagulant major prin activarea antitrombinei. Acestea au activitate inhibitorie mai mare asupra FXa decât asupra trombinei şi se leagă mai puţin de celule şi proteine decat heparina, având proprietăţi farmacocinetice şi farmacodinamice mai previzibile şi un timp de înjumătăţire mai lung, putând fi administrate o dată sau de două ori pe zi fără monitorizare anticoagulantă.
Monitorizarea de rutină a tratamentului cu LMWH nu este recomandată, dar aceasta este necesară la pacienţii cu insuficienţă renală, LMWH fiind eliminate din organism în principal prin rinichi, iar în condiţiile în care funcţia renală este alterată poate scădea clearance-ul LMWH, cu creşterea concentraţiei sanguine şi creşterea riscului de sângerare1. De asemenea monitorizarea este indicată la gravide, obezi, pacienţi foarte tineri, vârstnici, la care farmacocinetica şi volumul de distribuţie sunt diferite faţă de restul adulţilor sănătoşi1;3;4;6. Monitorizarea este de asemenea indicată când nu se obţine răspunsul aşteptat, de exemplu dacă pacientul continuă să facă tromboze3.
aPTT nu trebuie utilizat pentru monitorizarea tratamentului cu LMWH deoarece acestea nu modifică aPTT semnificativ, testul recomandat fiind nivelul de anti-FXa.
Conform ghidurilor ACCP privind tratamentul cu anticoagulante parenterale monitorizarea nivelului de anti-FXa este recomandată numai la gravidele tratate cu doze terapeutice de LMWH. La pacienţii obezi trataţi profilactic sau terapeutic cu LMWH se recomandă dozarea acestora în funcţie de greutate. La pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance la creatinina <30 mL/min) care necesită anticoagulare terapeutică se sugerează utilizarea heparinei nefracţionate în locul LMWH, iar dacă se utilizează LMWH se sugerează administrarea a 50% din doza recomandată2.
LMWH sunt sigure şi eficiente atât pentru profilaxia, cât şi pentru tratamentul trombembolismului venos în sarcină. O dată cu progresia sarcinii cresc greutatea maternă, clearance-ul renal şi volumul de distribuţie al LMWH, putând necesita ajustarea dozelor. Pentru a asigura o anticoagulare eficientă în timpul sarcinii opţiunile ar fi fie ajustarea dozei în funcţie de modificarea greutăţii, fie monitorizarea activităţii anti-FXa şi ajustarea dozei pentru atingerea nivelului terapeutic de 0.5-1 U/mL. In ceea ce priveşte profilaxia trombembolismului venos în sarcină, recomandările ACCP 2008 definesc dozele profilactice ale LMWH, precum şi un regim cu doze intermediare, dar conceptul utilizării unui nivel de anti-FXa ţintă este controversat, ajustarea dozelor putând în fapt să nu aibă impact asupra sigurantei şi eficientei anticoagularii profilactice. Intr-un studiu retrospectiv pe 49 paciente care au primit tratament cu LMWH pentru profilaxia sau tratamentul trombembolismului venos în timpul sarcinii şi care au fost monitorizate cu nivelul anti-FXa s-a gasit că monitorizarea şi ajustarea dozelor LMWH în timpul sarcinii pot fi necesare atât pentru regimurile terapeutice, cât şi pentru cele cu doze intermediare. In grupul profilactic, creşterea semnificativă a necesarului de LMWH sugerează că monitorizarea mai frecventă a nivelului anti-FXa poate fi potrivită pentru menţinerea nivelului anticoagulant ţintă. Totuşi, în ciuda menţinerii nivelurilor adecvate de anti-FXa la gravidele cu risc crescut, mai pot surveni evenimente tromboembolice8.
Pentru monitorizarea heparinei nefracţionate nivelul de anti-FXa trebuie determinat la 6 ore de la iniţierea terapiei sau modificarea dozei. Atunci când este utilizat pentru monitorizarea LMWH, recoltarea se face la aproximativ 3-5 ore de la ultima doză (după atingerea stării de echilibru, tipic înaintea celei de a 3-a doze), atunci când concentraţia în sânge a LMWH este de aşteptat să fie la nivelul cel mai înalt. Atunci când medicul suspectează o rată anormală a clearance-ului LMWH, se poate recolta un test „random” (în orice moment) sau chiar înaintea următoarei doze, când concentraţia heparinei se aşteaptă să fie la nivelul cel mai scăzut1;7.
Pregătire pacient – nu este necesară5.
Specimen recoltat – sânge venos5.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sange=1/9).
Presiunea realizată de garou trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice şi cea a presiunii diastolice şi nu trebuie să depăşească 1 minut. Dacă puncţia venoasă a eşuat, o nouă tentativă pe aceeaşi venă nu se poate face decât după 10 minute5.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin 5-6 mişcări blânde de inversiune a tubului5.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin (cel puţin 90%); proba de sâge hemolizată sau coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator5.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g (dubla centrifugare pentru depleţia trombocitelor6) urmată imediat de separarea plasmei şi congelarea acesteia; probele recoltate în afara laboratorului vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate5.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 3 săptămâni la – 20ºC; >1 an la –70ºC5.
Metoda – cromogenă5.
Testul pentru heparină anti-FXa se bazează pe abilitatea heparinei de a inhiba activitatea FXa din reactiv, care conţine de asemenea un exces de antitrombină, astfel încât heparina din probă să fie agentul care limitează rata inhibiţiei FXa. Heparina din probă inhibă transformarea enzimatică a substratului cromogen de către FXa. Astfel, nivelul activităţii reziduale FXa este invers proporţional cu concentraţia de heparină din plasma pacientului. Sunt create curbe standard utilizand concentraţii diferite de heparină şi LMWH şi sunt utilizate pentru a calcula concentraţia din plasma pacientului4;5.
Exprimarea rezultatelor – in U/mL.
Valori de referinţă
Intervalul terapeutic este în funcţie de preparatul administrat:
– pentru heparina standard: 0.3-0.7 U/mL
– pentru Fraxiparin: 0.5-1.2 U/mL (după 2-4 zile de la iniţierea terapiei şi la 3 ore de la ultima doză);
– pentru Clexane (la 3-5 ore de la ultima doză):
* scop profilactic: 0.1-0.4 U/mL
* scop curativ: 0.4-1.1 U/mL5.
Ghidul ACCP privind tratamentul trombembolismului venos cu diferite preparate LMWH recomandă următoarele intervale terapeutice:
– enoxaparin sau nadroparin administrat de două ori pe zi: 0.6-1 U/mL;
– enoxaparin administrat o dată pe zi: >1 U/mL;
– tinzaparin administrat o dată pe zi: 0.85 U/mL;
– nadroparin administrat o dată pe zi: 1.3 U/mL;
– dalteparin administrat o dată pe zi: 1.05 U/mL2.
Interpretarea rezultatelor
Limite şi interferenţe
Bibliografie
