Informaţii generale
Din genul Legionella fac parte bacili Gram-negativi mici, subţiri, aerobi, nesporulaţi, mobili prin unul sau mai mulţi flageli polari3. În cadrul genului sunt descrise până în prezent 45 specii, dintre care Legionella pneumophila este cea mai importantă specie patogenă pentru om1.
Legionelele sunt foarte larg răspândite în natură mai ales în medii apoase (lacuri, râuri, soluri umede) şi sunt capabile să supravieţuiască în condiţii foarte variate (conducte de aer condiţionat şi turnuri de răcire a apei potabile, reţeaua instalaţiilor de apă caldă, umidificatoare de aer, bazine de scurgere, echipamente tehnico-medicale din spitale). Speciile de Legionella pot să infecteze şi să se multiplice în unele specii de amoebe (Hartmannella, Acanthamoeba şi Naegleria spp.), protozoare (Tetrahymena) precum şi în interiorul biofilmelor (microcolonii bacteriene din canalele de apă). Această proprietate contribuie la supravieţuirea legionelelor în mediu1;3. În plus, Legionella pneumophila există sub două forme distincte în celulele Hela:
Denumirea de Legionella provine de la prima epidemie de pneumonie severă, cu un număr mare de decese, care s-a produs printre participanţii la Convenţia Anuală din 1976 a Legiunii Americane a foştilor combatanţi care s-a desfăşurat la Philadelphia. Bacteriile care au determinat această epidemie au fost izolate în 1977 şi denumite Legionella pneumophila, iar boala a intrat în patologie ca legioneloza sau boala legionarilor3.
Infecţiile induse de Legionella sunt dobândite exclusiv din surse exterioare, legate de mediu; nu au fost descrise cazuri de transmitere prin contact interuman. Principala modalitate de transmitere a infecţiei este inhalarea de aerosoli de apă contaminată, atât la locurile de muncă, cât şi în spitale1;3;4.
Infecţiile cu Legionella pot îmbrăca forme clinice variate: de la cazuri asimptomatice până la forme severe de boală, pulmonare sau extrapulmonare, uneori letale. Pot fi afectate atât persoane normale cât şi cele debilitate sau imunodeprimate (vârstnici, mari fumători, persoane spitalizate, cu afecţiuni respiratorii preexistente sau care se află sub corticoterapie). Boala pulmonară poate să apară sporadic (ca pneumonie comunitară, legionelele fiind responsabile de 3-8% din cazuri) sau în epidemii. Pneumonia apare mai frecvent la persoanele imunodeprimate şi se caracterizează printr-o evoluţie progresivă care în absenţa tratamentului se poate extinde la mai mulţi lobi pulmonari. Boala debutează după o perioadă de incubaţie de de 2-10 zile cu febră, frisoane, tulburări respiratorii, tuse, confuzie. Histologic, este prezent un infiltrat alveolar cu neutrofile şi macrofage, însoţit de fibrină şi extravazare de hematii. O formă mai uşoară de manifestare a infecţiei este febra Pontiac (denumită după locul primei epidemii care a avut loc la Pontiac-Michigan) care este întâlnită în special la persoanele imunocompetente. Aceasta evoluează ca o infecţie respiratorie asemănătoare gripei, după o incubaţie de 6-12 ore: febră, frisoane, mialgii, stare de curbatură, cefalee, tuse uşoară. Manifestările extrapulmonare ale infecţiei cu Legionella pneumophila sunt rare, fiind reprezentate în special de endocardite, encefalite sau infecţii ale plăgilor1;3;4;5. Pneumonia, febra Pontiac şi infecţiile extrapulmonare constituie cele 3 manifestări clinice primare ale legionelozei.
Aproximativ 85% din cazurile documentate de legioneloza sunt produse de Legionella pneumophila. Deşi sunt cunoscute 15 serogrupuri de L. pneumophila, serogrupurile 1 şi 6 sunt răspunzătoare de până la 75% din cazurile de legioneloză5.
Mecanismele exacte prin care Legionella pneumophila cauzează boala nu sunt complet elucidate, totuşi este cunoscut faptul că abilitatea acesteia de a se sustrage fagocitoze deţine un rol semnificativ în apariţia bolii. De asemenea, existenţa unui sistem imun celular competent este important în eliminarea infecţiei. Limfocitele T activate produc limfokine care stimulează activitatea antimicrobiană a macrofagelor, împiedicând astfel replicarea intracelulara a bacteriei1.
Diagnosticul de certitutine a al infecţiei este stabilit prin izolarea patogenului pe un mediu de cultură special: agar tamponat cu cărbune şi extract de drojdie (BCYE) la pH 6.9. De asemenea, prelevatele respiratorii pot fi examinate microscopic printr-o tehnică de imunofluorescenţă directă cu anticorpi specifici, dar sensibilitatea metodei este redusă (25-70%). Datorită caracterului interstiţial al pneumoniei este adesea dificil să se recolteze sputa de la pacient. În absenţa procedurilor invazive (ex. lavaj bronhoalveolar) pot fi utile detecţia antigenului Legionella în urină sau testele serologice cu determinarea in dinamică a titrurilor de anticorpi.
În 1979 s-a constat că în urina pacienţilor cu boala legionarilor este prezent un antigen solubil specific. Acest antigen este detectabil la 3 zile după debutul simptomelor, fiind astfel un marker precoce de diagnostic, cu o sensibilitate de 70-80% şi o specificitate de 97-100%5.
Diagnosticul serologic este cel mai adesea retrospectiv deoarece seroconversia se produce în câteva săptămâni; confirmarea bolii se realizează prin creşterea de patru ori a titrului anticorpilor (> 1/128) în două probe perechi: prima recoltată în faza acută a bolii, cealaltă la un interval de 2-3 săptămâni2;3. Sunt disponibile şi teste imunoenzimatice care detectează separat anticorpii de tip IgG şi IgM2.
Pregătire pacient – testul nu necesită o pregătire prealabilă2.
Specimen recoltat
Recipient de recoltare
Prelucrare necesară după recoltare
Volum probă
Cauze de respingere a probei
Stabilitate probă
Metodă
Antigen Legionella – metoda imunoenzimatică (EIA). Este detectat antigenul Legionella pneumophila serogrup 1.
Serologie Legionella – Pot fi folosite 2 metode:
a) imunofluorescenţa indirectă2. Reactivul de bază conţine 3 amestecuri antigenice provenite de la: Legionella pneumophila serogrupuri 1-6, Legionella pneumophila serogrupuri 7-14, alte tipuri de Legionella: L. bozmanii, L. dumofii, L. gormanii, L. longbeachae, L. micdadei, L. jordanis. Această constelaţie antigenică facilitează diagnosticul serologic a peste 99% din cazurile de legioneloză2.
b) imunoenzimatică (EIA). Reactivul conţine un amestec antigenic provenit de la Legionella pneumophila serogrupuri 1-7. Sunt detectaţi cantitativ anticorpii de tip IgG şi IgM cu o sensibilitate şi o specificitate de 94.3% şi respectiv 82.5%.
Valori de referinţă
Antigen Legionella – Negativ.
Serologie Legionella
Interpretarea rezultatelor
Antigen Legionella
Prezenţa antigenului în urină confirmă infecţia recentă sau în antecedente cu Legionella pneumophila serogrup 1.
Serologie Legionella
a) Este sumarizată în tabelul de mai jos:
|
Titru |
Tip rezultat |
Interpretare |
|
< 1/128 |
Negativ |
Nu au fost detectaţi anticorpi specifici. |
|
1/128 – 1/256 |
Echivoc |
A fost detectat un titru foarte scăzut de anticorpi specifici : – titru restant post-infecţie;
– infecţie în stadiu precoce.
Se recomandă retestarea peste 2-3 săptămâni. |
|
> 1/256 |
Pozitiv |
Probabilitate de infecţie recentă. Se recomandă retestarea peste 2-3 săptămâni. |
b) O seroconversie IgG/IgM negativ → pozitiv sau obţinerea unor titruri înalte IgG/IgM în seruri-perechi este sugestivă pentru legioneloză2.
Limite şi interferenţe
Antigen Legionella
Un rezultat negativ nu infirmă o infecţie cu Legionella. Acesta se poate datora următoarelor cauze:
- existenţa unui foarte scăzut de antigen în probă sub limita de detecţie a metodei;
- infecţia este determinată de alte serogrupuri de L. pneumophila sau de alte tipuri de Legionella;
- interferenţa determinată de tratamentul diuretic;
- excreţie antigenică mult diminuată la unii pacienţi la care s-a iniţiat tratamentul antibiotic specific.
Excreţia urinară a antigenului prezintă variaţii individuale; la unele persoane poate persista până la un an după infecţia acută, astfel că în aceste cazuri un rezultat pozitiv indică o infecţie în antecedente. De aceea, orice rezultat trebuie interpretat în contextul clinic al pacientului4;5.
Serologie Legionella
Un rezultat negativ nu infirmă o infecţie cu Legionella deoarece uneori este nevoie de o perioadă de 4-6 săptămâni pentru a se obţine titruri detectabile ale anticorpilor. În unele cazuri nivelurile anticorpilor pot să devină nedetectabile în decurs de o lună, sau tratamentul antibiotic precoce poate suprima răspunsul umoral. Mai mult, unele persoane nu dezvoltă anticorpi peste limita de detecţie a metodei.
Un singur rezultat pozitiv indică doar expunerea imunologică fără a preciza momentul contractării infecţiei. Deşi titrurile >1/ 512 sunt sugestive pentru o legioneloza acută este nevoie de testarea în dinamică. Acelaşi lucru este valabil şi în cazul detecţiei anticorpilor prin metoda imunoenzimatică2.
Bibliografie
