Informaţii generale şi recomandări privind efectuarea testului
Factorul VIII (factorul antihemofilic A) este un procofactor nonenzimatic sintetizat în principal în hepatocite, care circulă în plasmă legat de factorul von Willebrand (vWF) într-un raport de 1 moleculă de FVIII la 50 molecule vWF1;2. Iniţial s-a considerat că FVIII şi vWF reprezintă o singură entitate şi primele comunicări legate de FVIII se refereau de fapt la diverse aspecte ale structurii şi funcţiei vWF.
Procofactorul FVIII este activat printr-un proces de clivare de către α-trombina pentru a genera cofactorul FVIIIa2. La rândul său, cofactorul FVIIIa se leagă de enzima FIXa (o serin-protează) în prezenţa ionilor de calciu şi formează complexul intrinsec al tenazei, omolog cu cel al protrombinazei. Conform modelului actual al coagulării, acest complex intervine în etapa a doua (de propagare), fiind activatorul major al factorului X (de 50 ori mai activ decât complexul factor VIIa-factor tisular). Astfel, peste 90% din cantitatea totală de FXa este produsă de către complexul tenazei1;7.
Hemofilia A sau hemofilia clasică este consecinţa deficitului congenital de factor VIII. După boala von Willebrand constituie cea mai frecventă diateză hemoragică ereditară (aproximativ 1 caz la 5000 naşteri de feţi de sex masculin). Hemofilia A este responsabilă de 85% din toate cazurile de hemofilie şi are o transmitere autozomal-recesivă legată de cromozomul X4. Gena factorului VIII poate prezenta anomalii multiple în secvenţă nucleotidelor, însă defectul genetic cel mai obişnuit, responsabil de aproximativ 45% din cazurile de hemofilie A severă, este inversia intronului 22. Ca urmare a acestui defect rezultă o proteină care nu prezintă o activitate imunologică sau funcţională. Alte defecte întâlnite sunt mutaţii punctiforme, deleţii şi mutaţii missens6.
Majoritatea cazurilor de boală se dezvoltă la băieţii ale căror mame sunt purtătoare ale defectului genetic (heterozigote). Astfel, femeile purtătoare transmit boala la 50% dintre băieţi şi tara genetică la 50% dintre fete5. Aceste femei prezintă rareori sângerări excesive. În schimb femeile cu sindrom Turner (cariotip X0) pot fi simptomatice, la fel ca şi persoanele de sex feminin purtătoare care prezintă un grad crescut de lionizare (inactivarea unui cromozom X)6.
În funcţie de severitatea sindromului hemoragipar sunt descrise 3 forme clinice de hemofilie A:
Tabloul clinic al bolii este dominat de hemoragii profunde care apar în prima copilărie. Uneori copiii cu hemofilie severă sunt depistaţi în perioada neonatală datorită sângerării excesive după circumcizie sau ca urmare a necrozei cordonului ombilical. Hemartozele reprezintă cele mai frecvente manifestări hemoragice (60%), însă acestea nu apar de regulă decât în momentul în care copilul începe să meargă. Hemoragiile intraarticulare repetate conduc la fenomene degenerative cu limitarea mobilităţii articulare şi hipotrofii musculare adiacente. Hematoamele musculare apar adesea la locurile de injecţie; în 1-2% din cazuri, hematoamele recidivante se pot organiza şi încapsula formând pseudotumori. Hemoragiile digestive apar în circa 10% din cazuri şi tind să fie provocate mai degrabă de leziuni anatomice decât de tulburarea de coagulare. Hematuria este precipitată de efort, traumatisme, coexistenţa litiazei renale, infecţii urinare, tratament cu AINS. Hemoragia cerebrală, apărută spontan sau după traumatisme, reprezintă cea mai obişnuită cauză de deces a pacienţilor hemofilici4;5;6.
Tendinţa hemoragică se menţine pe tot parcursul vieţii. Evoluţia are loc în puseuri hemoragice ce alternează cu perioade de viaţă normală; frecvenţa puseurilor este variabilă de la caz la caz şi scade odată cu înaintarea în vârstă, prin evitarea traumatismelor declanşatoare de sângerări5.
Pacienţii cu hemofilie A care primesc tratament substitutiv pot dezvolta inhibitori ai factorului VIII ca urmare a producerii de aloanticorpi. Există şi cazuri rare de hemofilie A dobândită prin apariţia de autoanticorpi anti-FVIII după o sarcină sau în cadrul unor afecţiuni autoimune la vârstnici. Aceşti pacienţi prezintă manifestări clinice similare celor din forma congenitală severă4.
Diagnosticul bolii este susţinut de tabloul clinic şi de datele de laborator. Timpul de tromboplastină parţială activat (APTT) este mult alungit şi se corectează după administrarea de plasmă normală, în timp ce timpul de protrombină, timpul de trombină şi timpul de sângerare sunt normale. Determinarea specifică a activităţii FVIII – % din normal – stabileşte diagnosticul de hemofilie A şi forma clinică (severă, medie, uşoară)5.
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate)3.
Specimen recoltat – sânge venos3.
Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sânge=1/9). Presiunea realizată de garou trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice şi cea a presiunii diastolice şi nu trebuie să depăşească 1 minut. Dacă puncţia venoasă a eşuat, o nouă tentativă pe aceeaşi venă nu se poate face decât după 10 minute3.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin mişcări de inversiune a tubului3.
Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g, urmată imediat de separarea plasmei şi congelarea acesteia; probele recoltate în afara laboratorului vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate3.
Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin; proba de sânge hemolizată sau coagulată; plasma care nu a ajuns congelată la laborator3.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la temperatura camerei; 3 săptămâni la – 20ºC; >1 an la – 70ºC3.
Metodă – coagulometrică (constă în măsurarea timpului de coagulare a probei de investigat în prezenţa cefalinei + activator şi a unei plasme care conţine în exces toţi factorii plasmatici ai coagulării cu excepţia factorului VIII3).
Valori de referinţă – 50-150%3.
Interpretarea rezultatelor
Gradul de severitate a hemofiliei este condiţionat de nivelul plasmatic al factorului deficient, respectiv de gradul de inhibiţie al genei producătoare. In cadrul aceleaşi familii exprimarea clinică la diferiţi membrii afectaţi este variabilă; aceasta ţine de variaţia individuală, în cadrul căreia rezistenţa vasculară, numărul de trombocite şi nivelul celorlalţi factori ai coagulării deţin un rol important. Clinic aceşti bolnavi se prezintă diferit, dar la examenul de laborator sunt depistaţi cu acelaşi nivel de deficienţă5.
Majoritatea pacienţilor cu boala von Willebrand prezintă niveluri scăzute de factor VIII deoarece vWF este “carrier-ul” plasmatic al factorului VIII. Pacienţii cu boala von Willebrand tip 2N (Normandy), care mimează clinic hemofilia A formă uşoară, vor avea o activitate a cofactorului pentru ristocetină şi un nivel de antigen vWF normale sau uşor scăzute asociate cu niveluri reduse de factor VIII, ca urmare a deficienţei de legare a FVIII de varianta de moleculă vWF.
Un sindrom de deficit combinat de FVIII şi FV a fost descris la peste 60 de familii din zona bazinului mediteraneean.
Niveluri crescute de FVIII sunt înregistrate la naştere şi în cursul sarcinii. FVIII reprezintă un reactant de fază acută ale cărui nivele cresc în cursul perioadelor de stress acut, postoperator şi în condiţii inflamatorii. Valori crescute mai pot fi întâlnite şi ca urmare a efortului fizic susţinut, după administrarea unor medicamente: epinefrină, DDAVP, preparate cu estrogeni în scop contraceptiv sau pentru tratamentul hormonal substitutiv sau în unele afecţiuni: anemii hemolitice, tromboză venoasă profundă, infarct miocardic, diabet zaharat, afecţiuni hepatice şi renale, leucemii, carcinoame.
Persistenţa unor valori crescute ale activităţii FVIII (>150%) creşte de cel puţin 5 ori riscul de tromboză venoasă şi este asociată de asemenea cu risc crescut de recurenţă a bolii tromboembolice. Riscul se măreşte proporţional cu gradul de activitate a FVIII. Astfel, valori >150% sunt întâlnite la 20-25% dintre pacienţii cu tromboză venoasă sau tromboembolism, în absenţa unor cauze cunoscute de creştere a FVIII4.
Limite şi interferenţe
Determinarea activităţii factorului VIII nu trebuie utilizată pentru depistarea femeilor purtătoare ale tarei hemofilice – pentru aceste cazuri sunt indicate teste genetice. În prezenţa inhibitorilor precum şi a anticoagulantului lupic se pot obţine valori fals scăzute ale activităţii factorului VIII4.
Bibliografie
