Genotipare CYP2C19

Informatii generale

Numeroase medicamente si substante chimice sunt metabolizate la nivelul citocromului P450 (CYP450), o familie mare de enzime localizata in microzomii multor tesuturi – in special ficat si intestin – ce include peste 50 izoforme cu activitate oxidativa/dealchilanta. Diferentele individuale in activiatea CYP450 au ca rezultat modificari in metabolizarea medicamentelor, de la absenta totala a metabolizarii pana la degradarea ultrarapida a acestora. Aceste variatii pot determina fie reactii adverse semnificative, fie lipsa raspunsului terapeutic la doze standard de medicament^3;4.

CYP2C19 constituie una din enzimele CYP450 ce este responsabila de metabolizarea a 15% dintre medicamentele administrate, printre care se numara clopidogrel, propafenona, omeprazol, sertralina, citalopram, diazepam³.

Au fost identificate polimorfisme specifice al genei care codifica enzima CYP2C19 ce induc alterari ale activitatii enzimatice. Frecventa acestor polimorfisme variaza semnificativ in cadrul principalelor grupuri etnice. Astfel, polimorfismele CYP2C19 care produc enzime cu activitate scazuta (“metabolizatori lenti”) sunt intalnite cu frecvente de 2-5% la caucazieni, 4% la americanii de origine africana, 13-23% la asiatici si 38-79% la polinezieni si micronezieni.

In tabelul de mai jos este ilustrata legatura dintre polimorfismele genei CYP2C19 detectate in cadrul acestui test si efectul asupra activitatii enzimatice:

Persoanele care nu prezinta polimorfisme inactivatoare au fenotipul de “metabolizator extensiv” (normal), iar alela corespunzatoare, de de tip „salbatic”, este denumita CYP2C19*1.

Toate polimorfismele identificate sunt autozomal recesive, astfel ca numai indivizii homozigoti sau heterozigoti compusi pentru aceste polimorfisme sunt “metabolizatori lenti”. Persoanele heterozigote, cu o alela normala si una polimorfica vor prezenta un fenotip metabolic intermediar, intre cel de “metabolizator extensiv” si cel de “metabolizator lent”.

Din aceste motive, dozajul medicamentelor ce sunt metabolizate de catre enzima CYP2C19 necesita o ajustare individuala pentru a obtine efectul terapeutic scontat, cu un risc minim de reactii adverse. Pacientii care sunt “metabolizatori lenti” pot beneficia de modificarea dozelor sau de inlocuirea cu medicamente similare ce nu sunt metabolizate la nivelul CYP2C19.

Principalele clase de medicamente metabolizate de catre CYP2C19:

• antiagregante: clopidogrel (Plavix);

• anticonvulsivante: mefenitoin, fenitoin, diazepam, primidona;

• antidepresive: amitriptilina, citalopram, S-citalopram, clomipramina;

• citostatice: ciclofosfamida;

• antiretrovirale: nelfinavir;

• inhibitori de pompa protonica: lansoprazol, pantoprazol, omeprazol;

• altele: progesteron, propranolol, R-warfarina (izomerul mai putin activ), proguanil.

Coadministrarea poate scadea rata de eliminare a altor medicamente metabolizate de catre CYP2C19.

Medicamente care cresc activittaea CYP2C19:

• carbamazepina;

• prednison;

• rifampicina.

Coadministrarea acestor medicamente induce o sinteza crescuta CYP2C19 si mareste astfel rata de eliminare a medicamentelor  metabolizate de catre CYP2C19.

Medicamente care reduc activittaea CYP2C19:

• cloramfenicol;

• cimetidina;

• felbamat;

• fluoxetin;

• fluvoxamin;

• indometacin;

• carbamazepina;

• prednison;

• ketoconazol;

• lansoprazol, omeprazol;

• modafinil;

• probenecid;

• ticlopidina;

• topiramat.

Coadministrarea va reduce rata de eliminare a medicamentelor  metabolizate de catre CYP2C19 si va creste astfel riscul de reactii adverse, in special la persoanele heterozigote⁴.

Clopidogrelul este un antiagregant palchetar larg utilizat in tratamentul pacientilor care au suferit in antecedente un eveniment cardiovascular, cat si pentru profilaxia trombozei in urma implantarii unui stent. Totusi, studiile arata ca acest medicament este mai putin eficient la circa 30% dintre caucazieni, 40% dintre africani si >55% dintre persoanele de origine est-asiatica in asociere cu fenotipul CYP2C19 de “metabolizator lent”⁵.

Clopidogrelul este un promedicament care este metabolizat in compusul sau activ de catre anumite enzime CYP450, dintre care CYP2C19 detine rolul esential^2;4;5. Alelele care determina pierderea sau reducerea severa a activitatii enzimatice (*2, *3, *4, *6, *7, *8) sunt asociate cu o inhibitie plachetara mai redusa si cu un risc crescut de complicatii cardiovasculare, cum ar fi infarctul miocardic, tromboza de stent, accidente vasculare cerebrale si/sau deces, in comparatie cu persoanele homozigote pentru fenotipul „salbatic” (*1/*1). Pe de alta parte, persoanele purtatoare ale alelei *17 sunt considerate “metabolizatori rapizi” si prezinta un risc crescut de sangerari in cursul administrarii de clopidogrel⁶.

Recomandari pentru genotiparea CYP2C19

-identificarea activitatii enzimatice alterate inaintea inceperii tratamentului (preferabil!) cu un medicament metabolizat de catre CYP2C19;

-identificarea pacientilor care prezinta rezistenta la tratamentul cu clopidogrel sau, dimpotriva, au un risc mare de sindrom hemoragipar⁴.

Pregatire pacient – nu este necesara o pregatire speciala; pe biletul de trimitere catre laborator va fi precizat medicamentul sau medicamentele pentru care se solicita testarea¹.

Specimen recoltat – sange venos¹.

Recipient de recoltare – vacutainer ce contine EDTA ca anticoagulant¹.

Cantitate recoltata – cat permite vacuumul¹.

Cauze de respingere a probei – folosirea heparinei ca anticoagulant; probe coagulate sau hemolizate¹.

Stabilitate proba – 7 zile la 2-8ºC; 1 an la -20 ºC¹.

Metoda – reactie de polimerizare in lant (PCR) cu detectie colorimetrica dupa hibridizarea cu sonde specifice pe stripuri¹.

Raportarea si interpretarea rezultatelor

Se va comunica genotipul CYP2C19 obtinut si fenotipul de metabolizare asociat (conform tabelului de mai sus)¹.

Limite si interferente

Testul detecteaza doar alelele mentionate in tabel; alte alele mai rare asociate cu alterarea activitatii enzimatice nu vor fi identificate¹.

Inaintea de initierea unei terapii noi trebuie tinut cont de faptul ca exista si alti factori care pot influenta metabolismul medicamentelor cum ar fi: dieta, absorbtia digestiva, medicatia asociata si, nu in ultimul rand, complianta inadecvata a pacientului².

Bibliografie

1. Laborator Synevo. Referinte specifice tehnologiei de lucru utilizate 2007. Ref Type: Catalog.

2. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Clopidogrel CYP2C19 Genotyping. www.labcorp.com, 2010. Ref Type: Internet Communication.

3. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Cytochrome P450 2C19 Genotyping. www.labcorp.com, 2009. Ref Type: Internet Communication.

4. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test Catalog: . Cytochrome P450 2C19 Genotyping by Sequence Analysis. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.

5. Quest Diagnostics. AccuTypeTM CP, Clopidogrel CYP2C19 Genotype (*2, *3, *4, *5, *6, *7, *8) . Clinical Focus. www.questdiagnostics.com. Reference Type: Internet Communication.

6. Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, et al. Genetic Determinants of Response to Clopidogrel and Cardiovascular Events. In N Engl J Med, 2009, 360(4):363-375.