Informaţii generale
Homocisteina, un aminoacid care conţine o grupare thiol, se formează prin demetilarea intracelulară a metioninei. În plasmă, homocisteina se găseşte în principal legată de proteine, dar sunt prezente, de asemenea, şi forme libere, oxidate şi disulfidice4.
Nivelul homocisteinei plasmatice variază în funcţie de cele 2 căi de metabolizare ale acesteia. Prima ar fi trans-sulfurarea la cisteină, prin intermediul enzimei cistationin beta-sintetaza (CBS), enzima care necesită vitamina B6 drept cofactor. A doua cale ar fi remetilarea la metionină necesitând prezenţa unor enzime (metilentetrahidrofolat reductaza MTHFR şi metionin-sintetaza), care au co-substrat acidul folic şi co-enzima vitamina B12. Astfel, nivelul homocisteinei în sânge este invers proporţional cu nivelul plasmatic al folaţilor, vitaminei B12 şi piridoxal 5-fosfatului (vitamina B6) şi implicit cu aportul exogen al acestor vitamine3.
Hiperhomocisteinemia (un nivel plasmatic >12-15 μmol/L) apare în situaţiile în care este blocată una din cele 2 căi de metabolizare. Hiperhomocisteinemia severă care conduce la homocisteinurie este produsă de defecte genetice, cel mai frecvent fiind deficitul homozigot de CBS cu o incidenţă de 1 la 300.000 naşteri. Aceşti pacienţi prezintă retard mental, tromboembolism arterial şi dezvoltă ateroscleroză precoce. Acelaşi tip de manifestări este întâlnit şi în cazul deficitului homozigot de MTHFR. Deficitul heterozigot de CBS întâlnit la aproximativ 1% din populaţie este asociat cu o hiperhomocisteinemie moderată la fel ca şi deficitul heterozigot de MTHFR. La nivelul enzimei MTHFR mai este descrisă o mutaţie care generează o variantă enzimatică termolabilă. Pacienţii care sunt heterozigoţi pentru această mutaţie nu prezintă hiperhomocisteinemie sau un risc crescut de evenimente trombotice în timp ce homozigoţii pot dezvolta hiperhomocisteinemie7. Alte cauze de hiperhomocisteinemie sunt: deficitul de folaţi şi de vitamina B6, vârsta înaintată, hipotiroidism, lupus eritematos sistemic, afecţiuni renale cronice, medicamente: acid nicotinic, methotrexat, teofilina, L-dopa5;7.
Numeroasele studii efectuate au arătat că hiperhomocisteinemia se asociază cu următoarele:
- risc crescut de afecţiuni cardiovasculare – hiperhomocisteinemia constituie un factor de risc independent atât pentru femei (chiar şi înainte de menopauză) cât şi pentru bărbaţi;
- risc crescut de tromboze venoase;
- risc crescut de complicaţii ale sarcinii şi defecte de tub neural2.
O metaanaliză a 27 studii epidemiologice a indicat că o creştere cu 5 μmol/L a homocisteinemiei se asociază cu un risc de boală coronariană similar cu cel indus de o creştere cu 0.5 mmol/L a nivelului de colesterol (un “odds ratio” de 1.6 la bărbaţi şi de 1.8 la femei)4.
Sunt multe teorii cu privire la mecanismul prin care hiperhomocisteinemia favorizează apariţia şi dezvoltarea aterosclerozei. Unii sugerează că este implicată gruparea sulfidril din molecula homocisteinei deoarece aceasta este uşor oxidabilă. Au fost elaborate teorii, care să justifice rolul patogenic al homocisteinei, precum favorizarea agregării plachetare, dezvoltarea leziunilor endoteliale, alterarea afinităţii pentru fibrină a lipidelor şi lipoproteinelor, alterări ale proliferării celulelor musculare netede şi creşterea producţiei de specii reactive de oxigen, conducând la creşterea stresului oxidativ.
A fost demonstrat că acidul folic îmbunătăţeşte funcţia endotelială la adulţii sănătoşi cu hiperhomocisteinemie. La pacienţii cu boală coronariană documentată, scăderea nivelului plasmatic al homocisteinei, prin suplimentarea aportului de acid folic (5 mg/zi) îmbunătăţeşte funcţia vaselor de rezistenţă. Se pare că scăderea nivelului homocisteinei este responsabilă de acest efect şi nu creşterea nivelului seric al folatului. O doză de acid folic mai mare sau egală cu 0,8 mg este necesară pentru o scădere optimă a nivelului de homocisteină.
Pacienţii cu insuficienţă renală preterminală, în dializă, sau primitorii unui transplant renal au un risc cardiovascular crescut, mediat în parte de creşterea nivelului homocisteinei. Strategiile de reducere a nivelului homocisteinei nu sunt însă foarte eficace, mai ales la pacienţii aflaţi sub dializă3.
Riscul de boală tromboembolică la pacienţii cu hiperhomocisteinemie a fost evidenţiat pentru prima oară în 1991. Multe studii au arătat că aceştia prezintă un risc de 2-4 ori mai mare de tromboză venoasă în comparaţie cu persoanele sănătoase. Riscul este de 20 ori mai mare dacă la hiperhomocisteinemie se asociază statusul heterozigot pentru factorul V Leiden7. Administrarea de contraceptive orale la pacientele cu hiperhomocisteinemie se asociază cu un risc crescut de tromboză a venelor cerebrale1
Recent, nivelurile crescute de homocisteină şi statusul homozigot pentru mutaţia C677T de la nivelul genei MTHFR (care generează o variantă enzimatică termolabilă ce este cu 20% mai puţin eficientă în metabolizarea homocisteinei) au fost asociate cu anumite complicaţii ale sarcinii ce includ anomalii cromozomiale, malformaţii congenitale, pierderi recurente de sarcină, afecţiuni ale placentei şi preeclampsie. Mai mult, pe lângă consecinţele asupra embrionului sau fătului în prima parte a sarcinii cei doi factori sunt implicaţi şi în fenomenele tromboembolice survenite tardiv în sarcină şi chiar în perioada post-partum6.
Recomandări pentru determinarea homocisteinei – screening-ul pacienţilor cu risc crescut de afecţiuni cardiovasculare (la fiecare 3-5 ani); pacienţi < 40 ani cu afecţiuni cardiovasculare (pentru a exclude homocistinuria); avorturi recurente spontane5;2.
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate4).
Specimen recoltat – sânge venos.
Recipient de recoltare – a)vacutainer cu EDTA K3 (de preferat, deoarece plasma este mai adecvată pentru testarea homocisteinei); b)vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel separator4;5.
Specimen recoltat – sânge venos4.
Prelucrare necesară după recoltare – centrifugarea probelor de sânge va fi efectuată în maxim 30 minute pentru plasmă şi în decurs de 1 oră pentru ser4. După 1 oră de menţinere a probei de sânge integral la temperatura camerei nivelul homocisteinei creşte cu aproximativ 10% (fiind sintetizată de către eritrocite)5.
Cauze de respingere a probei – specimen intens hemolizat sau care nu a fost centrifugat în intervalul menţionat2.
Stabilitate probă – plasma sau serul separate sunt stabile câteva săptămâni la 2-8°C4.
Metodă – enzimatică4.
Valori de referinţă – <12 μmol/L4.
Limita de detecţie – 2.8 μmol/L4.
Limite şi interferenţe
• Medicamente
Valori fals crescute ale homocisteinei se pot întâlni la pacienţii aflaţi sub tratament cu preparate care conţin S-adenozil-metionină, methotrexat (prin depleţia de 5-metiltetrahidrofolat), oxid nitric (prin inactivarea metionin-sintetazei), carbamazepin, fenitoin (prin interferarea cu metabolismul folaţilor), 6-azauridin triacetat (prin antagonizarea vitaminei B6), contraceptive orale (prin deficitul de vitamina B6 indus de estrogeni)4.
Bibliografie:
