Informaţii generale. Recomandări pentru determinarea metanefrinelor plasmatice.
Feocromocitomul este o tumoră cu celule cromafine care îşi are, în mod tipic, originea în medulosuprarenală. Deşi constituie o cauză rară de hipertensiune arterială, feocromocitomul trebuie exclus la un procent semnificativ de pacienţi care dezvoltă HTA susţinută sau episodică sau care prezintă istoric familial pozitiv.
Diagnosticul acestei tumori depinde în mare măsură de punerea în evidenţă prin teste de biochimie a producţiei excesive de catecolamine. Având în vedere diferenţele mari de sensibilitate şi specificitate între testele biochimice disponibile (determinările de catecolamine şi metaboliţi ai acestora), este adesea dificil să se excludă sau să se confirme feocromocitomul la pacienţii cu suspiciune clinică. Spre exemplu, catecolaminele (adrenalina şi noradrenalina) sunt produse atât de de nervii simpatici cât şi de medulosuprarenală, astfel încât creşterile concentraţiei acestora nu sunt specifice pentru feocromocitom.
Conform datelor actuale, se pare că determinarea metanefrinelor libere plasmatice constituie cel mai bun test pentru excluderea feomocromocitomului (vezi anexa 10.1). Avantajul rezultă dintr-o corelare mai bună a concentraţiei metanefrinelor plasmatice cu producţia de catecolamine şi metanefrine a celulelor medulosuprarenalei şi a celulelor tumorale în feocromocitom. Sensibilitatea testului se apropie de 100% astfel încât, la persoanele care prezintă valori normale, existenţa unui feocromocitom sau paragangliom este exclusă cu foarte mare probabilitate1;4;5;6.
Termenul de „metanefrine” include 2 metaboliţi ai catecolaminelor: normetanefrina şi metanefrina, ce derivă din norepinefrina şi respectiv epinefrina sub acţiunea enzimei COMT (catecol-O-metiltransferaza). Aceşti metaboliţi denumiţi „metanefrine libere” sunt stabili, fiind co-secretaţi împreună cu catecolaminele de către feocromocitoame şi alte tumori de creastă neurală, astfel încât în afecţiunile menţionate sunt întâlnite în plasmă creşteri susţinute ale nivelului de metanefrine.
Metanefrinele libere sunt îndepărtate din circulaţie de către aceeaşi transportori extraneuronali care sunt responsabili de îndepărtarea catecolaminelor. Astfel, aceşti compuşi sunt metabolizaţi ulterior sub acţiunea monoaminoxdazei (MAO) în 3-metoxi-4-hidroxifenilgliol (din care va rezulta în final acidul vanilmadelic – AVM) şi a enzimei SULT1A3 (sulfotransferaza specifică ce „preferă” monoaminele) în forme sulfat-conjugate. Prezenţa acestei izoenzime a sulfotransferazei şi în consecinţă formarea metanefrinelor sulfoconjugate în celulele cromafine ale medulosuprarenalei sau în celulele tumorale din feocromocitom nu a fost demonstrată. In schimb această enzimă se găseşte în cantităţi mari în tractul gastrointestinal, care constituie sursa cea mai importantă de catecolamine sulfoconjugate din organism. Metanefrinele sulfoconjugate sunt eliminate de către rinichi, de aceea în prezenţa unei insuficienţe renale îndepărtarea acestora din circulaţie este mult încetinită1.
Testele pentru metanefrinele urinare detectează astfel în principal formele conjugate şi într-un procent foarte redus (<3%) formele libere de metanefrine.
Deoarece metanefrinele conjugate derivă în întregime din formele libere s-ar putea crede că dozarea metanefrinelor libere plasmatice ar trebuie să furnizeze rezultate similare cu cele ale determinării metanefrinelor urinare. Cu toate acestea, contribuţia mai mare şi mai variabilă a norepinefrinei produsă în tractul intestinal sub forma sulfoconjugată în comparaţie cu normetanefrina liberă „compromite” sensibilitatea şi specificitatea determinărilor metanefrinelor conjugate faţă de cea a formelor libere. Datorită faptului că rinichii sunt foarte puţin implicaţi în eliminarea metanefrinelor libere, existenţa unei insuficienţe renale nu influenţează rezultatul dozării metanefrinelor libere. Nu în ultimul rând, trebuie menţionat că metanefrinele libere sunt produse continuu de către celulele tumorale, într-un mod independent de eliberarea catecolaminelor1;2.
Testul are de asemenea utilitate în stabilirea progresiei acestui tip de tumoră4.
Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate); va evita consumul de alcool şi băuturi ce conţin cofeină cu 24 ore înaintea recoltării; de asemenea se va evita administrarea de acetaminofen, antidepresive triciclice, fenoxibenzamina, alfa-agonisti (aldomet) şi inhibitori de monoaminoxidază cu cel puţin 5 zile înaintea recoltării; dacă este necesară medicaţia antihipertensivă se recomandă folosirea de inhibitori ai enzimei de conversie, blocanţi ai receptorilor pentru angiotensina II şi alfa1-blocanţi adrenergici selectivi (prazosin), care nu influenţează rezultatele obţinute5.
Specimen recoltat – sânge venos; vacutainerul se agită foarte uşor, prin răsturnare şi se pune imediat pe gheaţă; se transportă la laborator în maximum 2 ore3.
Recipient de recoltare – vacutainer cu EDTA K3, răcit înainte de utilizare (ţinut în frigider)3.
Cantitate recoltată – cât permite vacuumul3.
Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat, icteric, lipemic, heparinat3.
Prelucrare necesară după recoltare – în maxim 2 ore de la recoltare se separă plasma prin centrifugare 15 minute la 1500 x g [g = (1118 + 10-8) x (raza în cm) x (rpm)2]; pentru separarea plasmei se foloseşte o pipetă de plastic; dacă proba nu poate fi analizată imediat va fi congelată la -20°C; probele recoltate în afara sediilor laboratorului vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate3.
Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 6 ore la 2-8°C; 6 luni la -20°C3.
Metodă – ELISA de tip competitiv. Metanefrinele şi normetanefrinele libere plasmatice sunt determinate cantitativ după o etapă de precipitare. Anticorpii conţinuti în kit recunosc doar formele L relevante biologic ale metanefrinelor3.
Valori de referinţă:
Limita de detecţie:
Interpretarea rezultatelor
Diagnosticul de feocromocitom are probabilitate foarte mare în cazurile în care se obţin concentraţii plasmatice de metanefrine şi/sau normetanefrine de aproximativ 4 ori mai mari faţă de limita superioară a valorilor de referinţă. Pentru localizarea tumorii se folosesc tomografia axială computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară. Uneori tumora nu poate fi diagnosticată decât prin scintigrafie cu 131I sau meta-iodobenzil-guanidina marcată cu 123I (MIBG).
In cazul unor valori mai puţin crescute sunt necesare investigaţii de laborator suplimentare: dozarea metanefrinelor urinare sau a catecolaminelor urinare; testul de supresie cu clonidina5.
Limite şi interferenţe
Valori crescute ale excreţiei de metanefrine pot fi întâlnite în caz de hipoglicemie, de aceea se va evita efectuarea testului la pacienţii care nu se alimentează per os.
Valori scăzute ale excreţiei de metanefrine pot apărea după administrarea de substanţe radiologice de contrast4.
Concentraţiile de normetanefrina plasmatică cresc cu vârsta astfel că pacienţii vârstnici prezintă o probabilitate mai mare de a obţine rezultate fals pozitive; la aceştia se recomandă testarea metanefrinelor şi catecolaminelor urinare5.
Bibliografie
