Proteina C

Informaţii generale

Proteina C este o glicoproteină sintetizată în ficat (printr-un mecanism dependent de vitamina K), care circulă în plasmă şi are rol în prevenirea trombozelor. Funcţia sa de anticoagulant se exercită prin inactivarea factorilor V şi VIII. De asemenea, acţionează ca un agent profibrinolitic¹.

Proteina C este activată de trombină; rata de activare este accelerată prin formarea unui complex între trombină şi trombomodulinul celulei endoteliale. Proteina C activată degradează factorii Va şi VIIIa printr-un clivaj proteolitic selectiv, conducând la reducerea activităţii procoagulante a plasmei. Pentru inactivarea factorilor de coagulare este necesară prezenţa unui cofactor-proteină S- alături de ionii de calciu şi o suprafaţă membranară fosfolipidică. Proteina C activată este neutralizată de un inhibitor specific, de alfa2-antiplasmină şi alfa2-macroglobulină^2;3

Incidenţa deficitului de proteină C în populaţia generală este de aproximativ 0.2%. Deficitul de proteină C poate fi ereditar sau dobândit; în cazul deficitului ereditar severitatea manifestărilor clinice este dependentă de statusul homo/heterozigot. Astfel, deficitul heterozigot se asociază cu episoade de tromboză venoasă profundă, complicate sau nu cu embolie pulmonară, survenite la pacienţi tineri. Deficitul homozigot se manifestă imediat după naştere, prin fenomene tromboembolice masive şi potenţial fatale (purpura fulminans neonatală)³.

Pe baza testelor funcţionale şi imunologice, deficitul de proteină C poate fi subdivizat în 2 tipuri:

– tipul I (cantitativ), prezent în majoritatea cazurilor de deficit de proteină C, se caracterizează printr-o funcţionalite normală a proteinei C, care se găseşte însă într-o cantitate insuficientă pentru a controla cascada coagulării (reducere concomitentă a antigenului proteinei C şi a gradului de activitate);

– tipul II (calitativ) se caracterizează printr-o cantitate normală de proteină C care este însă incapabilă să-şi exercite funcţia (activitate redusă) ca urmare a unor defecte moleculare^2;3;4

Deficitul dobândit de proteină C apare la pacienţii cu afecţiuni hepatice, coagulare intravasculară diseminată (CID), diabet insulino-dependent, hipertensiune esenţială, siclemie, procese maligne şi în cursul terapiei cu anticoagulante orale sau L-asparaginază¹.

Recomandări pentru determinarea proteinei C:

• investigarea unor complicaţii tromboembolice neexplicabile, în special la pacienţi <50 ani şi cu istoric familial pozitiv de evenimente trombotice;
• înaintea administrării contraceptivelor orale la paciente cu episoade trombotice în antecedente sau cu istoric familial pozitiv⁴.

Pregătire pacient – à jeun; dacă pacientul se află sub terapie cu anticoagulante orale, acestea vor fi întrerupte cu 2 săptămâni înaintea recoltării^4;5.

Specimen recoltat – sânge venos⁴.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105 M (1/9) (capac bleu/verde)⁴.

Cantitatea recoltată – cât permite vacuumul⁴.

Cauze de respingere a probei

–     specimen hemolizat

• specimen coagulat
• vacutainer care nu este plin⁴.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă plasma prin centrifugare şi se lucrează imediat; dacă acest lucru nu este posibil, plasma se poate stoca la -20°C; probele de plasmă recoltate în afara laboratorului vor fi transportate în recipientul destinat probelor congelate⁴.

Stabilitate probă – plasma separată este stabilă 4 ore la 18-25°C; 1 lună la -20°C; se va evita decongelarea/recongelarea⁴.

Metodă – cromogenă (test de activitate); pentru activarea directă a proteinei C din plasmă se foloseşte un extract de venin de şarpe (Agkistrodon contortrix contortrix). Testul cromogen detectează activitatea enzimatică a proteinei C prin măsurarea clivării unui substrat cromogen de către proteina C, care are drept rezultat generarea unei culori a cărei intensitate este direct proporţională cu nivelul de proteină C din probă⁴.

Valori de referinţă – 70-130%⁴.

Interpretarea rezultatelor

Testul detectează ambele tipuri (I si II) de deficit, dar nu permite diferenţierea lor. De aceea, în cazul obţinerii unei activităţi scăzute a proteinei C se recomandă testarea antigenului proteinei C⁴.

Scăderea activităţii proteinei C se asociază cu:

• episoade trombotice severe în perioada neonatală;
• risc crescut de episoade trombotice venoase;
• necroze cutanate induse de warfarină (patognomonice pentru deficitul heterozigot de proteină C, dezvoltate la iniţierea tratamentului);
• tromboflebită şi embolism pulmonar, în special la adulţii tineri¹.

În cazul deficitului heterozigot de proteină C riscul de tromboembolism venos este de ~ 7 ori mai mare decât în populaţia generală. Tromboza venoasă profundă a membrele inferioare constituie cea mai frecventă manifestare clinică; de asemenea a fost raportat un risc crescut de tromboză a venelor mezenterice şi a sinusurilor cerebrale. Semne de embolie pulmonară au fost descrise la aproximativ 40% din pacienţii cu deficit de proteină C, iar după întreruperea tratamentului anticoagulant recurenţa trombozelor venoase a fost înregistrată în aproximativ 60% din cazuri. Riscul trombotic creşte cu vârsta astfel că, în cazul deficitului heterozigot, rareori sunt întâlnite episoade de tromboembolism venos sub vârsta de 20 ani⁶. Unele persoane cu deficit heterozigot pot să nu prezinte istoric personal sau familial pozitiv pentru evenimente trombotice⁷.

Deficitul homozigot se caracterizează prin niveluri nedetectabile ale activităţii proteinei C⁷. Foarte rar, persoanele cu deficit homozigot care nu au prezentat purpură fulminans în perioada neonatală vor dezvolta tromboembolism venos în copilărie sau adolescenţă⁶.

Au fost raportate cazuri de AVC şi infarct miocardic survenite la tineri cu deficit de proteină C. Totuşi, rezultatele obţinute pe studii mari sunt contradictorii, astfel că asocierea defictului de proteină C cu tromboza arterială rămâne controversată⁶.

De asemenea, a fost descris un risc crescut de pierdere a sarcinii după săptămâna 28 la pacientele cu deficit de proteină C (risc relativ 2..3). Cu toate acestea, într-o metaanaliză care a inclus 31 studii nu a fost demonstrată asocierea deficitului de proteină C cu pierderile de sarcină⁶.

Limite şi interferenţe

Nou-născuţii prezintă o activitate scăzută a proteinei C.

Sarcina, folosirea contraceptivelor orale, statusul postoperator se pot asocia de asemenea cu o reducere a activităţii proteinei C¹.

Nu se recomandă testarea în cursul unui proces trombotic acut deoarece nivelul proteinei C poate fi scăzut⁶.

Pentru diagnosticul deficitului de proteină C este necesară detectarea unei activităţi scăzute a proteinei C. Cu toate acestea, datorită intervalului de referinţă larg al acivităţii proteinei C, diagnosticul deficitului heterozigot poate fi uneori dificil. În general, un nivel de activitate < 50% este sugestiv pentru deficitul congenital, dacă au fost excluse cauzele dobândite, în timp ce valorile cuprinse între 55% şi 65% reflectă uneori un déficit heterozigot iar alteori reprezintă doar nivelul de jos al unei distribuţii normale a activităţii proteinei C⁶.

Nu se cunoaşte semnificaţia clinică a nivelului crescut de activitate a proteinei C⁷.

Prezenţa aprotininei în plasmă testată poate determina o subestimare a activităţii proteinei C⁴.

Influenţa tratamentului anticoagulant asupra determinării proteinei C

• heparina nefracţionată nu influenţează determinarea activităţii proteinei C prin metoda cromogenă, cu toate acestea, dat fiind faptul că este administrată în cursul procesului trombotic acut nu se recomandă testarea sub această terapie^4;6;8;
• heparinele cu greutate moleculară mică nu influenţează testarea, totuşi se recomandă ca recoltarea probei să se efectueze la 12 ore de la ultima administrare sau imediat înaintea administrării următoarei doze^4;8;
• tratamentul cu fondaparinux nu influenţează testarea⁸;
• anticoagulantele orale reduc activitatea proteinei C, de accea se recomandă ca testarea să se efectueze după minimum 2 săptămâni de la întreruperea tratamentului; dacă nu este posibilă stoparea anticoagulării pacientul poate fi trecut temporar pe o heparină cu greutate moleculară mică⁶;
• dabigatranul (inhibitor de trombină) nu influenţează determinarea activităţii proteinei C prin metoda cromogenă;
• de asemenea, inhibitorii direcţi de factor Xa (rivaroxaban sau apixaban) nu influenţează determinarea activităţii proteinei C prin metoda cromogenă⁸.

Bibliografie

1. Fischbach F. Blood Studies; Hematology and Coagulation. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 178-179.
2. Jennings I, Cooper P. Screening for Thrombophilia: A Laboratory Perspective. In British Journal of  Biomedical Science, 2003. 60(1):39-51.
3. Protein C Deficiency. www.med.uiuc.edu/hematology.
4. Laborator Synevo. Referinţe specifice tehnologiei de lucru utilizate 2015. Ref Type: Catalog. 
5. Arup Laboratories. Laboratory Test Directory. Protein C, Functional. http://ltd.aruplab.com/Tests/Pub/0030113 . 2015. Ref Type: Internet Communication.
6. Cuker A, Pollak ES. Protein C Deficiency. Medscape. http//emedicine.medscape.com. 2015. Ref Type: Internet Communication.
7. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Antithrombin Activity, Plasma. http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog. 2015. Ref Type: Internet Communication.
8. Funk DM. Coagulation assays and anticoagulant monitoring. American Society of Hematology. 2012.