Informaţii generale şi recomandări
Acromegalia este o afecţiune cronică rară (50-70 cazuri la 1 milion de persoane) caracterizată printr-o secreţie crescută de hormon de creştere (GH = growth hormone, somatotropin) la adult. În peste 95% din cazuri sursa hipersecreţiei de GH este un adenom hipofizar somatotrop.
GH este secretat de către glanda hipofiză într-un mod pulsatoriu, nivelul maxim înregistrându-se în cursul somnului. Astfel, în cea mai mare parte a zilei persoanele normale prezintă niveluri foarte reduse de GH; în acromegalie frecvenţa ridicată a peak-urilor secretorii conduce la o creştere susţinută a nivelurilor GH responsabilă probabil de semnele şi simptomele apărute în acromegalie.
GH stimulează producţia hepatică de somatomedin C (IGF-I = insulin-like growth factor I) astfel că în acromegalie nivelul seric al acestui hormon este de asemenea crescut. GH produce direct o parte din efectele sale somatice, alte acţiuni fiind mediate de IGF-I1.
Deşi tumorile hipofizare asociate cu acromegalia sunt în majoritatea cazurilor benigne nivelurile persistent crescute de GH şi IGF-I determină un spectru larg de tulburări endocrine, metabolice, cardiovasculare şi respiratorii, de la o creştere excesivă a oaselor şi a părţilor moi până la diabet şi insuficienţă cardiacă. Morbiditatea şi mortalitatea asociate cu acromegalia se datorează atât consecinţelor metabolice ale hipersecreţiei de GH cât şi efectului de masă exercitat de tumora hipofizară (cefalee, pierderea câmpului vizual, paralizia nervilor cranieni)6.
Tabloul clasic la un pacient cu acromegalie aflată într-un stadiu avansat include mărirea mâinilor, picioarelor şi craniului, prognatism, creşterea limbii, spaţii largi între dinţi şi un aspect grosolan al trăsăturilor feţei. Datorită progresiei lente a bolii acromegalia rămâne adesea nediagnosticată o perioadă de până la 10 ani; diagnosticul tardiv amplifică şi mai mult complicaţiile datorate hipersecreţiei de GH. Deşi un tratment adecvat poate reduce creşterea excesivă a părţilor moi, cu diminuarea dimensiunilor mâinilor şi picioarelor, normalizarea GH şi IGF-I nu reduce magnitudinea creşterii osoase. Cu toate acestea, obţinerea unui control metabolic poate preveni creşterea ulterioară a oaselor şi complicaţiile asociate.
Hipertensiunea arterială apare la aproximativ 30% dintre pacienţi şi se datorează probabil supraîncărcării volemice şi modificărilor structurale de la nivelul sistemului vascular. Aceasta poate determina hipertrofie cardiacă, deşi sunt descrise modificări cardiace independente ca rezultat al unei forme mai specifice de cardiomiopatie acromegalică. Afecţiunea cardiacă debutează cu un sindrom hiperkinetic; la pacienţii tineri este menţinută de obicei funcţia ventricului stâng, deşi masa acestuia poate fi crescută, iar răspunsul la efort diminuat. Predomină afectarea funcţiei distolice, iar gradul cardiomiopatiei se corelează cu durata bolii.
La 80% dintre pacienţi apare rezistenţa la insulină, deşi intoleranţa la glucoză (20-40%) şi diabetul zaharat clinic (13-20%) sunt mai puţin frecvente.
Sindromul de apnee în somn este prezent la majoritatea pacienţilor cu acromegalie. Hiperhidroza este o manifestare comună datorată ratei crescute a metabolismului bazal. Complicaţiile musculoscheletale sunt reprezentate de îngroşarea ţesutului sinovial şi a cartilajului ce determină artropatie hipertrofică.
Rata de mortalitate a pacienţilor cu acromegalie este de 2-4 ori mai mare în comparaţie cu populaţia neafectată fiind datorată în principal complicaţiilor cardiovasculare1;2.
Diagnosticul acromegaliei se bazează atât pe tabloul clinic cât şi pe investigaţiile de laborator. Criteriile biochimice de diagnostic includ un nivel de IGF-I crescut în raport cu valorile de referinţă corespunzătoare vârstei şi sexului şi o lipsă a supresiei GH în cadrul testului de toleranţă la glucoză administrată oral (OGTT)5.
IGF-I este considerat testul de screening pentru acromegalie fiind corelat cu concentraţia medie GH în decurs de 24 ore. În absenţa valorilor crescute IGF-1 o acromegalie este puţin probabilă. IGF-I este de asemenea util şi pentru monitorizarea răspunsului la tratament1;2;5.
Măsurarea GH în cursul OGTT a constituit timp de aproximativ 40 ani metoda standard de diagnostic a acromegaliei. Testul constă în administrarea orală a 75 g glucoză şi în determinarea nivelurilor glucozei serice şi ale GH înaintea administrării glucozei, la 60 şi la 120 minute. Dacă nivelul GH nu scade în cursul testului < 1 ng/mL pacientul are foarte probabil acromegalie. Diagnosticul trebuie stabilit însă în coroborare cu datele clinice şi cu nivelul seric al IGF-I1.
Tratamentul acromegaliei are drept scop reducerea sau controlul creşterii tumorale, inhibarea hipersecreţiei GH şi normalizarea nivelurilor IGF-I. Sunt disponibile trei tipuri de tratament: chirurgical, medicamentos şi radioterapie.
Determinarea nivelurilor GH în cadrul OGTT trebuie efectuată la 3-6 luni de la intervenţia chirurgicală şi apoi la fiecare control periodic. OGTT nu este util în monitorizarea terapiei cu liganzi ai receptorului pentru somatostatin.
Controlul biochimic este definit în general printr-o valoare IGF-I normală pentru vârsta şi sexul pacientului şi o valoare GH < 1 ng/mL în cadrul OGTT. Valoarea cut-off pentru GH utilizată de fiecare centru depinde sensibilitatea analitică a testului folosit. Astfel, pentru testele cu sensibilitate ridicată o valoare GH < 0.4 ng/mL se asociază în mod consecvent cu o remisiune a bolii6.
Pregătirea pacientului – ultimul consum de alimente trebuie să fie cu cel puţin 8 ore înaintea efectuării testului; este permisă ingestia unor cantităţi mici de apă3;4.
Efectuarea testului – testul va fi efectuat dimineaţa; pacientului i se administrează 75 g glucoză anhidră dizolvată în apă rece. Nu este permis să mănânce, să bea, să fumeze sau să mestece gumă în timpul testului. Se recoltează 3 probe de sânge pentru glicemie şi GH: înainte de administrarea glucozei, la 1 oră şi la 2 ore după administrarea de glucoză3;4.
Valori de referinţă şi interpretarea rezultatelor
Limite şi interferenţe
Rezultate fals-pozitive pot fi întâlnite în:
Bibliografie
