Informaţii generale
Alergia la metale are o prevalenţa mare în populaţie; se estimează că până la 17% dintre femei şi 3% dintre bărbaţi prezintă alergie la nichel, iar prevalenţa alergiei la cobalt şi crom este de 1-3%.
Această formă de alergie se manifestă prin dermatită alergică de contact sau dermatită alergică sistemică. Mai mult, alergia la metale a fost asociată cu eşecul diverselor tipuri de implante, protezelor de sold, genunchi sau stenturilor coronariene.
Alergia la metale este în principal o afecţiune declanşată de factori de mediu, deşi studii recente asociază mutaţiile nonsens ale genei filagrinei cu alergia la nichel şi dermatita. Expunerea ambientală la metale se face prin bijuterii, accesorii vestimentare, telefoane mobile, haine şi accesorii din piele, restaurări dentare, implanturi, proteze7.
In contact cu sistemele biologice toate metalele corodează, iar ionii de metal eliberaţi acţionează ca haptene, formând cu proteinele native complexe ce activează sistemul imun. Astfel, complexul metal-proteină este recunoscut de către celulele Langerhans şi va fi prezentat limfocitelor T; limfocitele T activate prin receptorul celulei T (TCR) vor suferi un proces de proliferare şi diferenţiere în celule T efectoare şi celule T cu memorie capabile să recunoască metalul la o expunere ulterioară. Răspunsul imun secundar declanşat de repetarea expunerii este rapid, iar citokinele, chemokinele şi citotoxinele eliberate de celulele T stimulează circulaţia sangvină locală, cu recrutarea de macrofage şi eozinofile responsabile de procesul inflamator dermic5.
Alergia la nichel constituie una din cele mai obişnuite cauze de dermatită alergică de contact; se manifestă printr-un rash pruriginos declanşat de contactul tegumentar cu acest metal care, în mod normal, este inofensiv. Este frecvent asociată cu practica de “body piercing”; de asemenea, nichelul se găseşte în multe articole de rutină – de la monezi la încuietori de lănţisoare sau de la curele de ceas la rame de ochelari. Alergia la nichel poate afecta orice grupă de vârstă, fie în urma unei singure expuneri, fie după expuneri repetate sau prelungite. De obicei, reacţia alergică apare după un interval de 12-48 ore de la contactul cu un obiect ce conţine nichel, poate persista până la 2-4 săptămani şi se manifestă clinic prin:
Hipersudoraţia poate agrava simptomele. Tratamentul ameliorează manifestările clinice, însă expunerea la nichel trebuie evitată permanent10.
Cobaltul este un metal care se găseste în mod natural în sol, praf şi apa mării. Este întâlnit de obicei în asociere cu nichelul. Expunerea la cobalt se realizează la locul de muncă (fabricarea burghiurilor, uneltelor de tăiere, părţilor mecanice, răşinilor poliesterice, cauciucului, aliajelor ce conţin cobalt, cimentului, lacurilor şi vopselelor, vaselor de ceramică etc.) sau prin utilizarea unor obiecte personale sau de uz casnic (butoane, nasturi, fermoare, accesorii vestimentare, vopsea de păr, vase decorate cu pigment albastru cobalt, creioane şi acuarele cu acest pigment etc.). Manifestările clinice ale alergiei la cobalt includ dermatita de contact şi erupţii de tip eritem multiform. De asemenea, injecţiile cu vitamina B12 administrate la persoanele cu alergie la cobalt determină local eritem, prurit şi edem dureros2.
Alergia la crom este rareori datorată contactului cu obiecte placate cu crom; principala cauză de sensibilizare o constituie sărurile de crom (cromaţii) utilizate la fabricarea cimentului, mortarului, vopselelor, anticorozivelor. Expunerea la crom poate cauza dermatită alergică de contact şi ulceraţii nedureroase, acoperite de cruste1.
In mod tradiţional, nichelul, cobaltul şi cromul au fost consideraţi cei mai importanţi alergeni de contact; recent s-a constatat că paladiul, aurul, aluminiul, cuprul, mercurul, platina şi titanul pot fi, de asemenea, implicate în alergia de contact5;7.
Paladiul este un metal preţios utilizat în telecomunicaţii, industria automobilelor (paladiul este un convertizor catalitic), confecţionarea de bijuterii şi producerea de aliaje dentare. Aurul alb, a cărui popularitate a crescut în ultimul timp, conţine cantităţi variabile de paladiu (până la 20%); de asemenea aliajele dentare pot conţine până la 10% paladiu. Au fost raportate frecvenţe diferite ale alergiei la paladiu, depistată prin teste epicutane, în diverse ţări – de la 2% în Irlanda de Nord, până la 13% în Israel. Principalele manifestări ale alergiei la paladiu sunt: dermatita de contact (pe mâini sau alte suprafeţe ale corpului), erupţii de tip lichen plan, stomatită, arsuri la nivelul cavităţii bucale. Pacienţii cu alergie la paladiu prezintă, de asemenea, şi alergie la nichel11.
Aurul constituie un alergen de contact mai important decât se credea în trecut. Astfel, alergia la aur a fost asociată cu sexul feminin, alergia la nichel şi cobalt şi poate cauza dermatită a mâinilor, feţei şi pleoapelor. Intr-un studiu prospectiv multicentric efectuat în America de Nord 9.5% din pacienţii suspectaţi de dermatită de contact au avut un rezultat pozitiv la testul epicutan pentru aur4.
Aluminiul
Sensibilizarea la aluminiu se realizează în principal prin absorbţia acestui metal în cursul administrării injecţiilor de desensibilizare şi a vaccinurilor. Injecţiile de desensibilizare sunt utilizate în tratamentul alergiilor mediate IgE, iar extractele alergenice din aceste soluţii conţin aluminiu. Aluminiul este folosit ca adjuvant în vaccinurile profilactice şi terapeutice deoarece prelungeşte perioada de adsorbţie şi intensifică răspunsul imun.
Manifestările clinice ale alergiei la aluminiu includ granuloame persistente şi eczeme recurente. Sensibilizările sunt mai frecvente la pacienţii pediatrici decât la adulţi; copiii dezvoltă noduli subcutanaţi persistenţi la locul injecţiilor sau papule excoriate în zonele în care se aplică tratamentul de desensibilizare.
Cea de a doua cale de sensibilizare la aluminiu este reprezentată de administrarea prelungită de antiperspirante ce conţin aluminiu sau de medicamente topice şi se manifestă clinic prin rash-uri axilare şi dermatita a mâinii.
Titanul
Titanul (pur sau sub formă de aliaje) este întâlnit în diverse dispozitive medicale utilizate în artroplastie, osteosinteza şi ortodonţie; este prezent şi în carcasa stimulatorului cardiac (pacemaker). Dintre obiectele de uz personal ce pot conţine titan menţionăm ramele de ochelari şi articolele de “body piercing”.
Titanul este în primul rând considerat un alergen implicat în dermatita de contact indusă de pace-maker (eritem, edem şi prurit în zona cutanată care acoperă stimulatorul).
In ceea ce priveşte implanturile ortopedice, au fost descrise cazuri de sensibilizare la titan la pacienţi cu eşec al protezării. Implanturile dentare cu titan pot induce prin sensibilizare hiperplazie gingivală7.
Diagnosticul alergiei la metale se stabileşte în primul rând pe date clinice. Testul epicutan (patch-test), bazat pe principiul unei reacţii de hipersensibilitate de tip IV, poate identifica alergenii responsabili de dermatita de contact. Are drept scop inducerea unei inflamaţii alergice pe suprafeţe cutanate mici (de obicei pe spate) prin aplicarea unui set de alergeni standard conţinuţi în discuri acoperite cu plasturi hipoalergenici; plasturii vor fi îndepărtaţi după 48 ore şi se va efectua prima citire a testului de către medicul specialist dermatolog sau alergolog; în cazul unui reacţii pozitive se va constata apariţia edemului şi eritemului caracteristic sensibilizarii. Interpretarea finală se face după încă 48 ore pentru a creşte şansa obţinerii unui rezultat pozitiv. Este foarte important să se efectueze o distincţie corectă între reacţiile alergice şi cele de tip iritativ. O reacţie de tip iritativ este proeminentă imediat după îndepărtarea plasturelui, dar se şterge în ziua următoare, în timp ce reacţia alergică este mai slabă în momentul îndepărtării plasturelui însă devine mai pronunţată în zilele următoare. Totuşi, în unele cazuri, discriminarea între cele două tipuri este de dificil de efectuat. De asemenea, reacţiile obţinute pot fi uneori echivoce. Pe de altă parte, însăşi testarea poate induce sau exacerba o sensibilizare. Alte dezavantaje ale testului epicutan sunt: reproductibilitate redusă, procent crescut de rezultate fals-negative şi pozitive (iritative), evaluare subiectivă, validare în principal pentru dermatoalergeni.
O alternativă pentru testul patch este testul de transformare limfoblastică (LTT), care măsoară gradul de reactivitate (proliferare) a limfocitelor după expunerea la alergeni (în cazul de faţă la metale). LTT nu induce sensibilizare, este validat atât pentru dermatoalergeni, cât şi pentru alergeni medicamentoşi, alimentari sau respiratori şi furnizează rezultate obiective cu reproductibilitate înaltă. Un studiu efectuat recent, care a inclus 700 pacienţi a demonstrat că testul LTT optimizat constituie un instrument foarte util pentru identificarea sensibilizării la persoanele simptomatice cu expunere la metale. Mai mult, testul este util şi în scop de monitorizare deoarece s-a constatat că după evitarea constantă a expunerii la metalele incriminate reactivitatea limfocitară se normalizează (LTT devine negativ)3;6.
Protezele articulare totale constituie unul din miracolele medicinii moderne, prin redarea mobilităţii articulare şi îmbunătăţirea calităţii vieţii a milioane de persoane în fiecare an. Majoritatea protezărilor se soldează cu succes, însă osteoliza aseptică din jurul implanturilor constituie o problemă care limitează beneficiul pe termen lung. Se estimează o prevalenţă de până la 10% a osteolizei aseptice la 10 ani de la intervenţia chirurgicală. Această reacţie inflamatorie se traduce clinic prin durere şi mobilitate crescută a protezei (până la desprinderea acesteia). Radiografic se constată pierdere osoasă peri-implant. Mobilitatea crescută datorată osteolizei aseptice este responsabilă de ~75% din cazurile de eşec al artroplastiilor.
Osteoliza inflamatorie a fost atribuită în principal răspunsului imun înnăscut, nespecific, al macrofagelor faţă de particulele reziduale de polimeri şi metale generate de implant ca urmare a uzurii şi corodării. Totuşi, un subset de pacienţi prezintă răspunsuri imune mediate de limfocite faţă de rezidurile asociate cu implantul, în special metale. Hipersensibilitatea faţă de metalele din implant poate fi rezultatul unei condiţii preexistente sau poate fi dobândită după protezare. Metalele cele mai sensibilizante sunt nichelul, cobaltul şi cromul; ocazional poate fi implicat titanul, vanadiul şi tantalul. Reacţiile alergice de tip IV declanşate în urma aplicării dispozitivelor ortopedice (dermatita severă, urticarie, vasculită) pot fi destul de grave încât să necesite îndepărtarea acestora. Evaluarea sensibilizării faţă de componentele metalice ale protezelor articulare se poate efectua prin patch-test şi prin LTT. Deşi există protocoale generale de utilizare a testarii patch pentru o varietate mare de antigene, există riscul de a induce hipersensibilitate, care nu poate fi acceptat în cazul pacienţilor ortopedici. De asemenea, există îndoieli cu privire la utilizarea celulelor Langerhans cutanate ca instrumente adecvate de diagnostic în locul celulelor prezentatoare de antigen peri-implant. Din aceste motive LTT oferă o acurateţe mai mare în diagnosticul alergiei la biomaterialele metalice.
Studii care au utilizat ambele metode de testare au depistat o incidenţă de ~25% a sensibilizării faţă de metale (de două ori mai mare decât în populaţia generală) în rândul pacienţilor ce prezintă proteze articulare totale cu conţinut metalic şi o incidenţă medie a acestei sensibilizări de 50-60% la acei pacienţi cu eşec al implantului. Aceste constatări indică faptul că răspunsul imun adaptativ (specific, mediat de limfocite) este implicat mai mult decât se credea în inflamaţia indusă de substanţele reziduale generate de implant.
Pe de altă parte, cauzalitatea între nivelul reactivităţii sistemului imun faţă de metale şi rata de succes a implantului nu a fost stabilită în populaţia generală. Din acest motiv, screening-ul tuturor pacienţilor cărora li se vor aplica proteze articulare totale nu este fundamentat stiinţific în absenţa unui istoric sugestiv pentru alergia la metale9.
Specimen recoltat – sânge venos8
Recipient de recoltare – vacutainer cu heparinat de litiu; vacutainer fără anticoagulant cu gel activator8
Volum proba – 20 ml sânge heparinat şi 5 ml ser8
Stabilitate proba – sângele trebuie să ajungă în max. 24 h la laboratorul la care se efectuează testul şi în această perioadă se păstrează la temperatura camerei. Este contraindicată refrigerarea probei8
Cauze de respingere a probei – specimene care au depăşit intervalul de stabilitate, probe refrigerate sau congelate8
Metoda – încorporarea unui nucleozid radioactiv (timidina) în ADN-ul celular
Sunt testate individual 15 metale standard: aur, nichel, paladiu, crom, cobalt, molibden, titan, platină, aluminiu, cadmiu, mercur, cupru, argint, zinc (amalgam), etilmercur8.
Interpretarea rezultatelor
1. Rezultat negativ
SI < 2 = nu există sensibilizare de tip IV faţă de metalele testate
2. Rezultat pozitiv
3. Rezultat neconcludent
Apare în situaţia în care nu s-au obţinut criteriile de validare fie a controlului pozitiv (lipsa de activare policlonală a limfocitelor), fie a controlului negativ (proliferare spontană crescută). In condiţiile în care recoltarea şi transportul probei s-au efectuat în condiţii adecvate, lipsa de validare a testului se poate datora:
Limite şi interferenţe
Un rezultat pozitiv evidenţiază prezenţa unui număr crescut de celule T cu memorie alergen-specifice, indicând sensibilizarea limfocitelor şi predispoziţia către reacţiile alergice, fără ca aceasta să conducă în mod necesar la manifestări clinice. Pe de altă parte, un rezultat negativ nu exclude sensibilizarea la un metal6;8.
Bibliografie
