Timp de tromboplastină parțială activat (aPTT)

Informaţii generale 

aPTT este un test funcţional care evaluează “calea intrinsecă” (prekalicreina, kininogenul cu greutate moleculară mare – HK, factorii XII, XI, IX, VIII)  şi “comună” a coagulării (factorii X, V, II, I)^1;2.

In vivo, sistemul de contact este implicat atunci când sângele interacţionează cu o suprafaţă străină, cum ar fi bypass-ul cardiopulmonar. Zimogenul FXII, prima proteină a seriei, se leagă la suprafeţe încărcate negativ (kaolin, dextran sulfat, sulfatide), determinând autoactivarea şi acţiunea asupra substratelor, prekalikreina şi FXI, cu formarea de kalikreina şi FXIa. Kalikreina clivează HK cu eliberarea bradikininei şi kininogenului kinin-free (HK activat).

In vitro, activarea este realizată prin adăugarea unei aşa-numite “tromboplastine parţiale”, compusă doar din fosfolipide (nu conţine partea proteică, respectiv factorul tisular, ca în “tromboplastina completă” utilizată pentru iniţierea coagulării în PT) şi a unui activator de suprafaţă, silică, care furnizează suprafaţa încărcată negativ pentru activarea căii de contact a coagulării¹. Apoi se adaugă clorura de calciu şi se măsoara timpul, exprimat în secunde, până la formarea cheagului^4,5.

Specialiştii de laborator, care au dezvoltat testul PTT, au dat denumirea de “cale intrinsecă” cascadei de reacţii declanşate în PTT, pe baza percepţiei greşite, că coagularea este iniţiată fără adăugarea nici unui factor extern. In fapt, un factor extern este implicat în iniţierea coagulării în PTT, respectiv suprafaţa de sticlă încărcată negativ a tubului de reacţie. Această activare “de contact” poate fi potenţată prin adăugarea de particule, ca silică, kaolin, acid elagic, în ceea ce ne referim în prezent ca testul de tromboplastină parţială “activat”. Activarea de contact este un truc utilizat de specialiştii de laborator pentru a stabili funcţionalitatea câtorva factori importanţi ai căii intrinseci într-un tub de testare⁶.

Deficienţa sau inhibiţia HK, prekalikreinei sau factorilor XII, XI, IX şi VIII determină prelungirea aPTT cu PT normal, în timp ce deficienţe ale factorilor “căii comune” a coagulării (X, V, II, fibrinogen) pot prelungi atât aPTT cât şi PT.

aPTT nu este influenţat de deficienţe ale FVII sau FXIII⁷.

Recomandări pentru efectuarea testului

– Detectarea deficienţelor congenitale sau dobândite ale factorilor de coagulare menţionaţi mai sus; suspiciunea de hemofilie sau boala von Willebrand.

Observaţii: deficitul de factor XII, prekalikreina sau HK nu se însoţeşte clinic de manifestări hemoragice. Pe de altă parte, aproximativ 95% din sindroamele hemoragice congenitale se însoţesc de prelungirea aPTT.

– Monitorizarea tratamentului cu heparină nefracţionată şi inhibitori trombinici (hirudin, argatroban);

– Suspectarea prezenţei de inhibitori factor-specifici sau nespecifici ai coagulării (ex. anticoagulant lupic).

Observaţie: prezenţa anticoagulanţilor lupici se asociază cu tendinţa clinică spre tromboză şi nu cu hemoragie.

– Evaluarea preoperatorie a riscului hemoragic^1,7.

Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate)⁴.

In heparinoterapie, proba se recoltează cu o oră înainte de următoarea administrare. Nu se recoltează proba de pe un cateter heparinizat².

Specimen recoltat – sânge venos⁴.

Recipient de recoltare – vacutainer cu citrat de Na 0.105M (raport citrat de sodiu – sânge=1/9).

Presiunea realizată de garou trebuie să fie între valoarea presiunii sistolice şi cea a presiunii diastolice şi nu trebuie să depăşească 1 minut. Dacă puncţia venoasă a eşuat, o nouă tentativă pe aceeaşi venă nu se poate face decât după 10 minute⁴.

Cantitate recoltată – cât permite vacuumul; pentru a preveni coagularea parţială a probei se va asigura amestecul corect al sângelui cu anticoagulantul, prin 5-6 mişcări blânde de inversiune a tubului⁴.

Cauze de respingere a probei – vacutainer care nu este plin (cel puţin 90%); proba intens hemolizată, coagulată sau recoltată în alt tub decât cu citrat^4,5.

Prelucrare necesară după recoltare – proba va fi centrifugată 15 minute la 2500g⁴.

Stabilitate probă – proba este stabilă 4 ore la temperatura camerei (stabilitatea se reduce la 2 ore în cazul pacienţilor aflaţi sub heparinoterapie); plasma separată este stabilă 3 săptămâni la – 20ºC; >1 an la –70ºC⁴.

Metoda – coagulometrică⁴.

Exprimarea rezultatelor – în secunde; domeniul măsurabil: 20-240s⁴.

Valori de referinţă

 – normal: <40s

– interval terapeutic: în cursul heparinoterapiei: 1.5-2.5 ori valoarea nivelului de control.

Heparina administrată intravenos potenţează efectul inhibitor al antitrombinei asupra factorilor XII, XI, IX, X şi II (efectul se exercită mai ales asupra factorilor Xa şi a trombinei). Efectul anticoagulant apare imediat. Deoarece timpul de înjumătăţire al heparinei este de 3 ore, proba de sânge pentru aPTT se recoltează la 3 ore după sau cu o oră înainte de administrarea heparinei^1,2.

Valori critice – aPTT >70s (risc de sângerare spontană)².

Interpretarea rezultatelor

Prelungirea aPTT: toate deficitele congenitale ale căii intrinseci (inclusiv hemofilia A şi B, boala von Willebrand), tratament cu heparină nefracţionată, inhibitori trombinici (hirudin, argatroban), streptokinaza, urokinaza, tratament cu anticoagulante orale, deficit de vitamina K, malnutriţie, hipofibrinogenemie, afecţiuni hepatice, CID, prezenţa produşilor de degradare a fibrinei, prezenţa anticoagulantilor circulanţi factor-specifici (sunt observaţi cel mai adesea la 5-10% din pacienţii cu hemofilie ca anti-factor VIII sau anti-factor IX; de asemenea Ac anti-FVIII pot apărea la vârstnici sau în sarcină⁵) sau nespecifici – anticoagulanţii lupici (primari sau secundari în: LES şi alte boli autoimune, boli maligne, ca reacţie la medicamente, după transfuzii multiple, în tuberculoză, glomerulonefrita cronică).

Rezultatele aPTT se coroborează cu valorile PT²:

– PT normal cu aPTT prelungit: sugerează deficitul HK, prekalikreinei sau unuia din factorii VIII, IX, XI şi/sau XII.

– PT prelungit cu aPTT normal: sugerează un posibil deficit de factor VII. FVII având un timp de înjumătăţire scurt comparativ cu factorii dependenţi de vitamina K ai căii intrinseci, deficienţele nutriţionale sau terapeutice ale factorilor dependenţi de vitamina K pot determina uneori PT prelungit cu aPTT normal^5,6.

– PT şi aPTT prelungite: sugerează deficitul unuia din factorii I, II, V sau X.

Scurtarea aPTT: poate apărea în cazul unor nivele crescute ale unui singur factor, cel mai adesea FVIII⁸, în neoplasme diseminate (mai puţin când este afectat ficatul), imediat după o hemoragie acută, în stadiile iniţiale ale CID^1,2.

In timp ce valori prelungite ale aPTT sugerează o boală hemoragică, un aPTT scurtat s-a dovedit a fi un predictor independent pentru un risc crescut de deces, tromboză, hemoragie şi morbiditate⁸.

Limite şi interferenţe

– aPTT depinde de vârsta pacientului: la nou-născuţi limita superioară a aPTT este prelungită până la 55s şi scade treptat la nivelul de la adulţi până la vârsta de 6 luni⁵; valori prelungite ale aPTT la copiii sănătoşi se datorează unei combinaţii de reduceri uşoare ale mai multor proteine coagulante. La vârstnici aPTT poate fi scurtat.

– Plasma hemolizată scurtează aPTT la pacienţii neheparinizaţi, dar nu şi la cei heparinizaţi.

– La pacienţii heparinizaţi, centrifugarea şi separarea plasmei trebuie făcute cât mai repede (într-o oră) pentru a evita pe cât posibil inactivarea heparinei de către trombocite⁴.

– Valori ale hematocritului foarte mari sau foarte mici, vacutainere recoltate insuficient, prin modificarea raportului sânge-citrat pot interfera cu testul.

– Recoltarea probei pe cateter venos central  pe care a fost administrată soluţie hipertonă de NaCl va prelungi PT şi aPTT.

– Probele intens lipemice pot interfera cu mecanismul analizorului de detecţie a formării cheagului⁷.

– aPTT poate să nu fie prelungit în deficienţe individuale ale factorilor de coagulare, decât dacă nivelul acestora scade sub 15-45%, în funcţie de factor, pe când deficienţe mai puţin importante ale factorilor de coagulare, dar combinate (deficienţe multiple) pot prelungi aPTT. De asemenea aPTT este mai sensibil la deficienţe ale factorilor căii intrinseci (în special ale FVIII şi IX) decât ale factorilor căii comune^5,8.

– aPTT-LA este mai sensibil pentru screening-ul anticoagulantului lupic la pacienţii cu istoric de tromboză⁵.

– Nivele crescute ale FVIII, ca în reacţiile de fază acută sau boli inflamatorii cronice, pot scurta aPTT sau normaliza rezultate uşor crescute ale aPTT (de ex. în deficientele uşoare ale FIX şi FXI)^3,5,7,8.

– Atât în cazul PT cât şi aPTT este util ca rezultatele uşor modificate să fie repetate pe probe proaspete; variaţiile intrapersonale în timp pot fi de 6-12%.³

– Un număr mare de condiţii pot complica utilizarea aPTT în monitorizarea heparinoterapiei. Un prim grup este reprezentat de factorii care influenţează biodisponibilitatea heparinei: vârsta inaintată, obezitatea, modificări ale proteinelor care leagă heparina, boli hepatice, renale, rezistenţa la heparină. Al doilea grup de factori ii include pe cei care alterează răspunsul în funcţie de doza al aPTT la heparină, cum ar fi nivelele crescute de FVIII sau fibrinogen, nivelele scăzute de antitrombină sau reducerile uşoare ale mai multor factori de coagulare (cum se întâmplă în stadiile precoce ale coagulopatiei de consum sau la debutul terapiei cu anticoagulante orale). In final trebuie consideraţi acei factori care prelungesc aPTT în absenţa heparinei: lupusul anticoagulant, deficienţe ale factorilor de contact. In aceste cazuri ar fi mai util testul de heparină anti-FXa pentru monitorizarea heparinoterapiei⁵.

– aPTT nu se foloseşte pentru monitorizarea tratamentului cu heparină cu greutate moleculară mică care acţionează în principal asupra factorului Xa.

– aPTT este mai puţin influenţat de produşii de degradare ai fibrinogenului sau fibrinei decât TT.

– Interferenţe medicamentoase: administrarea concomitentă de penicilină, anistreplaza, clorpromazina, acid valproic pot prelungi aPTT^1,2.

Bibliografie

1. Dati F, Wagner C. “Hemostasis”, Lothar Thomas` Clinical Laboratory Diagnostics, 1^st ed, Frankfurt, Germany,1998, 602-604.
2. Fischbach F, “Blood Studies. Hematology and Coagulation”, A Manual of Laboratory and Diagnostic Test, 8^th ed, Philadelphia, 2009, 161-163.
3. Kitchen S, Makris M, “Laboratory Tests of Hemostasis”, Practical Hemostasis and Thrombosis, O’Shaughnessy D, Makris M, Lillicrap D eds, Blackwell Publishing, 2008, 11-14
4. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate, Ref Type: Catalog.
5. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Partial thromboplastin Time, Activated. labcorp.com. 2015. Ref Type: Internet Communication.
6. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Hemostasis and Thrombosis Appendix. labcorp.com. 2015. Ref Type: Internet Communication.
7. Mayo Clinic, Mayo Medical Laboratories. Reference Laboratory Services for Health Care Organizations. Activated Partial Thromboplastin Time, Plasma. mayomedicallaboratories.com. 2010. Ref Type: Internet Communication.
8. Rodgers G, “Diagnostic Approach to the Bleeding Disorders”, Wintrobe`s Clinical Hematology, Greer J, Foerster J, Lukens J, Rodgers G, Pareskevas F, Glader B, 11^th ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 1518-19.